%d0%b1%d0%bb%d0%b8%d0%ba%d0%b8 %d1%80%d0%b0%d0%b4%d1%83%d0%b6%d0%bd%d1%8b%d0%b5 PNG, векторы, PSD и пнг для бесплатной загрузки
Мемфис дизайн геометрические фигуры узоры мода 80 90 х годов
4167*4167
естественный цвет bb крем цвета
1200*1200
поп арт 80 х патч стикер
3508*2480
Мемфис шаблон 80 х 90 х годов стилей фона векторные иллюстрации
4167*4167
поп арт 80 х патч стикер
3508*2480
поп арт 80 х патч стикер
3508*2480
дизайн плаката премьера фильма кино с белым вектором экрана ба
1200*1200
аудиокассета изолированные вектор старая музыка ретро плеер ретро музыка аудиокассета 80 х пустой микс
5000*5000
мемфис бесшовной схеме 80s 90 все стили
4167*4167
схема бд электронный компонент технологии принципиальная схема технологическая линия
2000*2000
рисованной радио 80 х
1200*1200
поп арт 80 х патч стикер
2292*2293
80 е брызги краски дизайн текста
1200*1200
скейтборд в неоновых цветах 80 х
1200*1200
поп арт 80 х патч стикер
3508*2480
80 летний юбилей дизайн шаблона векторные иллюстрации
4083*4083
80 основных форм силуэта
5000*5000
Элементы рок н ролла 80 х
1200*1200
вектор поп арт иллюстрацией черная женщина шопинг
800*800
Мемфис бесшовные модели 80 х 90 х стилей
4167*4167
поп арт 80 х патч стикер
3508*2480
ценю хорошо как плоская цвет значок векторная icon замечания
5556*5556
непрерывный рисунок одной линии старого телефона винтаж 80 х 90 х годов стиль вектор ретро дизайн минимализм с цветом
3967*3967
Комплекс витаминов группы В капсулы В4 на прозрачном фоне изолированные 3d визуализации
2000*2000
поп арт 80 х патч стикер
3508*2480
80 летний юбилей дизайн шаблона векторные иллюстрации
4083*4083
3d модель надувной подушки bb cream
2500*2500
но логотип компании вектор дизайн шаблона иллюстрация
4083*4083
happy singing mai ba sing self indulgence happy singing
2000*2000
поп арт 80 х патч стикер
3508*2480
Персонаж из партии 80 х годов
1200*1200
80 летие векторный дизайн шаблона иллюстрация
4167*4167
Буква c с логотипом дизайн вдохновение изолированные на белом ба
1200*1200
Ретро мода неоновый эффект 80 х тема художественное слово
1200*1200
поп арт 80 х патч стикер
3508*2480
вектор скорости 80 значок
1024*1024
80 е этап пиксель ретро диско танцы неоновые иллюстрации обои
4724*2657
80 х годов ретро пиксель иллюстрация детства игровой автомат тетрис
4724*2657
80 основных форм гранж
1200*1200
80 летний юбилей дизайн шаблона векторные иллюстрации
4083*4083
Диско вечеринка в стиле ретро 80 х art word design
1200*1200
витамин b6 пиридоксин вектор витамин золото значок капли масла значок органическая золотая капля для красоты косметический хит промо реклама дизайн капельного 3d комплекс с химической формулой иллюстрации
5000*5000
ма дурга лицо индуистский праздник карта
5000*5000
Ретро мода 80 х градиент цвета художественного слова
1200*1200
Ретро стиль 80 х годов вечеринка арт дизайн
1200*1200
Ручная роспись борода ба zihu большая борода
1200*1200
Тенденция персонажа мультфильма 80 х годов
2000*2000
80 х годов ретро слово градиент цвета искусства
1200*1200
скидки до 80 предписанию» векторный дизайн шаблона иллюстрация
4083*4083
Модный стиль ретро 80 х годов дискотека тема искусства слово
1200*1200
Шар (18»/46 см) Сердце, Радужные блики, Разноцветный, Градиент, 1 шт.
Расширенный поиск
Название:
Артикул:
Текст:
Выберите категорию:
Все Оптом » Латекс »» С рисунком »»» Комплименты »»» День рождения »»» Юмор »»» Любовь »»» Детские »»» Новорожденный »»» Разное »» Без рисунка »»» 5″/13 см »»» 10″/25 см »»» 12″/30 см »»» 15″/38 см »»» 18″/46 см »»» 24″/61 см »»» 30″/76 см »»» 36″/91 см »» Сердца »»» 6″ »»» 10″ »»» 12″ »»» 16″ »» Линколуны »»» 6″ »»» 12″ »» ШДМ »»» 1/60 »»» 2/60 »»» 3/60 »»» 6/60 » Фольга »» Оформительские без рисунка »»» 4-10″Звезды »»» 4-10″ Сердца »»» 4-10″ Круги »»» 18-21″ Звёзды »»» 18-21″ Сердца »»» 18-21″ Круги »»» 32-36″ Звёзды »»» 32-36″ Сердца »»» 32-36″ Круги »»» Специальные фигуры »» Сердца, круги, звёзды с рисунком »»» День Рождения »»» Любовь »»» Разное »»» Детские »»» Комплименты »»» Мини »»» Джамбо »»» Животные »» Фигуры »»» Мини фигуры »»» Большие Фигуры »»» Ходячие фигуры »» Цифры »»» Мини цифры »»» Большие цифры »» Надписи и буквы »» 3D фигуры и Deco Bubble »»» 3D фигуры с рисунком »»» 3D фигуры без рисунка »»»» Сферы »»»» Кубы »»»» Прочие фигуры »»» Deco Bubble » Для праздника »» Свечи »» Горны/языки »» Гирлянды »» Одноразовая посуда »» Ободки и заколки »» Колпаки »» Маски » Оборудование »» Полимерный клей для шаров »» Светодиодная подсветка »» Аксессуары »» Гелий »» Газовое оборудование »» Насосы и компрессоры »» Оформительское »» Палочки и насадки »» Ленты В розницу » Композиции из шаров »» День рождения, юбилей »» Любовь, свадьба »» Коробка-Сюрприз »» 23 февраля »» 8 марта »» Универсальные »» Приколы
r.l., ИталияHi-FloatKodaMagic Time, РоссияQUALATEX, СШАSempertex, КолумбияSTAR, ИталияStermayБиКей, ТайлагдБиКей, ТайландВеселуха, ТурцияВесёлый праздник, КитайВолна ВесельяВолна Веселья, МалайзияДон-БаллонИПХ, РоссияЛатекс ОксиденталЛентаРост-Гидропласт., РоссияМультипакОрбиталь, ТурцияОренбургский гелиевый заводПервоуральский новотрубный заводРедиусРосмэн, РоссияТПЗ РоссияШаринг, КитайЯрославна шарикиНовинка:
ВседанетСпецпредложение:
ВседанетРезультатов на странице:
5203550658095Закрыть
НайтиАртикул: 15523
Фольгированный воздушный шар, в виде сердца, имеет встроенный клапан, приспособлен под гелий.
Фольгированные шары изготавливаются из тонкой миларовой пленки, позволяющей шару не сдуваться в течение нескольких дней. Фольгированные воздушные шары надувают через клапан. Поэтому плотно надутый шар завязывать не требуется — обратный клапан хорошо удерживает гелий внутри шара. К шару привязывают ленту только для того, чтобы шар не улетел. Сдувшийся фольгированный шар можно поддуть гелием или воздухом и он всегда будет иметь товарный вид.Заполните обязательные поля *.
Штора (занавеска) для ванной JoyArty «Радужные блики» из сатена, 180х200 см с крючками, sc_34193 — цена, отзывы, характеристики, фото
В отличие от подобных изделий из ПВХ и силикона, занавеска в ванную, пошитая из полиэстера, выгодно отличается красивым внешним видом, прочностью и длительным сроком службы.
Водонепроницаемая ткань плотностью 80 г/м2 украшена стильным разноцветным принтом — нанесенная краска не боится контакта с горячей водой и не выцветает с течением времени. В комплект шторы для ванной размером 180х220 см входит 12 крючков, для которых уже подготовлены все нужные отверстия.
При покупке нужно учесть, что фактический размер изделия может отличаться от заявленного в пределах не более 5 см.
Технические характеристики JOYARTY Радужные блики из сатена, 180х200 см с крючками
- сатен
- красный
Кольца в комплекте
да- 2000
Габариты без упаковки, мм
1800×2000
org/PropertyValue»> 1800- *Производитель оставляет за собой право без уведомления дилера менять характеристики, внешний вид, комплектацию товара и место его производства. Указанная информация не является публичной офертой
Жизни радужные блики и крови пятна
Пролог
Любая живая тварь может обитать лишь в тех местах, где возможно найти пропитание. Деньги, основной человеческий корм наших дней, растеклись по миру неравномерно. Как утверждает статистика, две трети их осело у людей, составляющих одну сотую часть человечества. Жизнь бурлит вокруг них. Но где больше жизни – там больше смерти. Это закон, от которого не уйти.
Меня зовут Виктор. Я – скромный любитель благ, возомнивший себя драматургом и постановщиком спектаклей для людей имущих.
Волею случая в моей пьесе появилось нежелательное действующее лицо – смерть. Я не хотел видеть ее на сцене, но скоро она придет ко мне, и мы будем играть финал.
Сейчас я сижу у себя на кухне и жду. Не смерти, а заключительного акта. Когда придет незваный гость, я открою ему дверь. Он не будет убивать меня сразу – ему нужен прах, прах кремированного человека. У меня будет время разыграть с ним сцену, и я постараюсь, чтобы она получилась интересной.
1
Звонкий Валечкин голос донесся из приоткрытой двери:
– Госпожа Мамедова здесь.
– Пусть заходит.
Дверь распахнулась мягко, но энергично, как занавес в театре. Вошла Нина Мамедова, среднего роста блондинка где-то в середине своего четвертого десятка лет. Неполная, стройная, спортивная.
– Здравствуйте, Нина, очень рад.
– Здравствуйте, Виктор.
Хозяин кабинета, мужчина лет на пять моложе ее, вышел навстречу и протянул руку, – прямую в локте, энергичную. Ладонь сухая и теплая. Рукопожатие некрепкое, но кисть твердая.
Рука, на которую можно опереться.
– Вы прекрасно выглядите, Нина. Совершенно не похожи на человека, отягощенного семейными проблемами. Уверен, у вас не может быть ничего неразрешимого.
– Надеюсь, Виктор, это в вас говорит профессионал, уверенный в успехе, а не пустослов, рассыпающий любезности при первом знакомстве, – ответила она улыбаясь.
Виктор засмеялся.
– Впервые вижу человека, отвергающего комплименты таким радостным голосом.
– Иногда нужно подправить собеседника, чтобы не уйти далеко от темы. И совсем не хочется при этом портить себе настроение.
– Разговаривая с психологом, нельзя уйти далеко от темы. Для нас слова – источник информации и инструмент. Мы – полнословы.
Виктор Пригожин, психолог, консультирующий по вопросам семейных отношений, собирался беседовать с посетительницей. Одной, без супруга. Тот то ли был слишком занят, то ли не проявлял к этому интереса.
Природа одарила Виктора обаянием с большой щедростью. Есть люди, при встрече с которыми чувствуешь, что для них существует презумпция совершенства.
Все в них создано по единому, великолепному плану. Даже если их речи или поступки не совпадают с общепризнанными нормами правильного, это скорее повод пересмотреть нормы, а не сомневаться в их правоте. Он имел все качества, чтобы красиво нарисоваться. Имя Виктор – победитель. Изящная темная статуэтка на серванте, на которую пыль почему-то не садится. Никогда.
– Проходите, Нина, садитесь. Устраивайтесь поудобнее.
Нина села, куда было предложено, приняв скромную позу, подобающую не освоившейся еще гостье. Диванная подушка, однако, подхватила ее ягодицы и талию, мягко, но уверенно предлагая сесть посвободнее. Мебель добросовестно работала на хозяина.
– У вас здесь очень уютно.
– Хотите кофе?
– Нет, лучше чаю.
– Валечка, принесите нам чай, пожалуйста, – обратился Виктор к ассистентке. – Спасибо.
Виктор исподтишка рассматривал посетительницу. О ней нельзя было сказать, как о большинстве женщин ее возраста, что она была красавицей лет десять назад. Она цвела сейчас, в свои тридцать пять.
Хорошо одета, с мягкими, но уверенными движениями. Она явно не относилась к категории отработанного женского материала, которым остается только покорно принять новую реальность покалеченной семьи. Такая не отдаст своих достижений без боя.
– Сначала, Нина, расскажите о цели вашего визита. Что вы хотели бы решить с моей помощью?
– Я пришла за советом. Мои отношения с мужем, наверно, никогда не были идеальными, но сейчас они ухудшаются настолько быстро, что вскоре могут стать обузой. Я стараюсь этому сопротивляться, но у меня плохо получается. Хочется поговорить со специалистом. Видимо, я что-то делаю не так.
– Понимаете, Нина, в семейной жизни очень важно уметь находить взаимоприемлемые компромиссы. То есть в чем-то нужно уступать. Вы согласны со мной?
– Разумеется. У нас двое детей. Это хороший стимул для поиска компромиссов.
– И как далеко вам приходилось отступать в поиске решений?
– Мне кажется, достаточно далеко. Я не знаю, в какой шкале я должна мерить свое отступление, но отметки «доверять», «не замечать» и «прощать» я уже прошла.
Появилась Валечка с чаем. Она поставила поднос на столик, стоящий между ними:
– Прошу вас.
– Благодарю, Валя, – ответил Виктор и продолжил, обращаясь к собеседнице: – Расскажите, пожалуйста, о себе, Нина.
– И с чего начать?
– А вы припомните, когда у вас начали намечаться первые семейные неурядицы, отступите в прошлое лет на пять и начинайте.
– Вы отправили меня во время моего первого брака. Вам действительно нужно знать все так глубоко?
– Да, это все может быть важно. И эффективность моей помощи напрямую зависит от вашей искренности. Расскажите, что было причиной расторжения вашего первого брака?
– Муж погиб. Трагически. Это формальная причина.
– Ох, простите за бестактность.
– Ничего. Я пережила эту потерю еще до его смерти. Мы можем говорить об этом.
– И что же привело к разрыву?
– Он нашел увлечение поинтереснее. – Она улыбнулась, поняв, что фраза может быть понята неправильно. – Нет, не женщину. Один незначительный аспект нашего бизнеса стал значить для него больше, чем общий успех.
Он стал обузой. Мне пришлось насильно оторвать его от себя и уйти. Ради себя самой.
– Да, понимаю. В моей жизни тоже было что-то похожее. Скажите, Нина, а между первым и вторым мужем у вас были попытки выйти замуж? Или, может, у вас были длительные неоформленные отношения?
– Если вас интересует количество моих половых партнеров за этот период, то их было немного. Я, конечно, не знаю, сколько будет «много», но я была увлечена делом, и мне было не до личной жизни.
– А чем ваш нынешний муж выделялся среди остальных? Почему вы вышли замуж именно за него?
– Он хотел меня именно такой, какой я была в то время: активной и сильной. Я ведь непоседа и осознаю, что тихое семейное счастье не для меня. Он не собирался меня переделывать, как большинство других. Я никогда не была для него секс-игрушкой или бесплатной преданной прислужницей. Несмотря на мусульманское звучание моей нынешней фамилии, наши отношения далеки от ислама.
– Но все же сильная и активная непоседа готова уступить в чем-то ради спасения семьи.
Расскажите, как много вы готовы отдать за это?
– Тут, как говорят, лучше возьмите деньгами.
Виктор рассмеялся.
– И все же, если не деньгами, то сколько уступите?
– Наши отношения рвутся, а я пытаюсь с усилием свести концы с концами. Я не могу сказать, на сколько меня хватит.
– Знаете, Нина, когда я слышу выражение «сводить концы с концами», в сознании сразу возникает образ змеи, проглатывающей свой хвост. Отчаянная попытка подогнать потребности под рамки возможностей. Сомнительный план прокормиться, переваривая собственную сущность. Боль раненого хвоста сейчас и перспектива жить калекой впоследствии. Я надеюсь, вам еще далеко до этого?
Нина посмотрела на него удивленно.
– Конечно, Виктор. Я все еще чувствую себя хозяйкой самой себе. Но звучит достаточно странно. Как же должна выглядеть моя борьба за семью?
– Борьба за семью не должна вас покалечить. Сражаться нужно с выдержкой и достоинством, любовью к себе и без жадности.
– Сражаться с выдержкой и достоинством – и не ущемлять своих потребностей при этом? Такое возможно?
– Да, конечно.
Давайте разберемся поподробнее…
Разговор длился еще около получаса. К концу его Нина выглядела удовлетворенной.
– Хорошо, Виктор. Наверное, в том, что вы говорите, есть здравый смысл.
– Спасибо на добром слове. Я рад, что разговор получился таким откровенным. Я подготовлю план нашей работы и пришлю его вам. Самое позднее – завтра.
– Хорошо, буду ждать.
– Я прошу прощения за одно небольшое неудобство – мы не принимаем наличные, оплата только картой. Если у вас ее сейчас с собой нет, – не проблема, заплатите в следующий раз.
– Нет, все в порядке. Карта со мной.
Виктор встал, открыл дверь и сказал, не глядя в открытый проем:
– Валечка, примите оплату, пожалуйста.
Нина вышла и, подойдя к столу ассистентки, увидела приготовленный аппарат. Когда она вставила карту в прорезь устройства, несколько вмонтированных туда камер засняли обе стороны карты, а сам аппарат, помимо прямой своей функции, скопировал содержание магнитной полоски. Сближение психолога и клиента проходило очень быстрыми темпами.
***
Человека, который произвел эти усовершенствования карточного терминала в офисе Виктора, звали Вова Костенко, он был Валечкиным женихом. С Виктором они познакомились по какому-то незначительному поводу, касающемуся компьютерного обеспечения. В ходе беседы Вова похвастал своими умениями, а Виктор поведал о своих потребностях. Дальнейшее знакомство никого из них не разочаровало: Вова квалифицированно добывал закрытую информацию, а Виктор достойно за это платил. Вот и перед приходом Нины Виктор имел возможность просмотреть содержание ее электронной почты по нескольким адресам. С карты же, скопированной Вовой, не будет ничего украдено, но банковский отчет, полученный с помощью копии этой карты, сможет кое-что рассказать о клиентке и ее семье.
Fa (18″/46 см) Сердце, Радужные блики, Разноцветный, Градиент, 1 шт.
| Кол-во в упаковке |
1 шт.
|
| Торговая марка | Falali |
| Страна происхождения | Китай |
| Размер | 18 дюйм |
| Исходный материал | Полимерная пленка |
Категории: Новинки Разное
Fa (18″/46 см) Сердце, Радужные блики, Разноцветный, Градиент, 1 шт.
отзывы
Оставьте отзыв об этом товаре первым!
Добавляем эффект радужных бликов на фото | by PFY (Твой фотошоп)
Скачать архив с материалами к уроку
Примечание: Автор использовал платные материалы. В архиве вы найдёте альтернативный вариант изображений для выполнения урока.
Для начала нужно открыть исходное фото в программе. Жмем Ctrl+O и выбираем картинку на компьютере.
Кликаем правой кнопкой по слою и выбираем Convert to Smart Object (Преобразовать в смарт-объект).
Далее мы создадим образцы цвета, которые будем использовать для создания эффекта. Открываем панель Window — Swatches (Окно — Образцы).
В нижней части панели инструментов открываем окно Color Picker (Выбор цвета). Выбираем цвет #9f61f6 и жмем на кнопку Add to Swatches (Добавить в образцы).
После этого добавляем остальные цвета:
- #7190fb
- #5af8f9
- #4efe89
- #f8d45b
- #f9624f
Перед началом создания эффекта нам нужно выполнить небольшую цветокоррекцию фото.
Выбираем смарт-объект и жмем Shift+Ctrl+A, чтобы открыть фильтр Camera Raw. Используем следующие значения:
- Exposure (Экспонир): -1,30
- Clarity (Четкость): -18
После этого переходим Layer — New Adjustment Layer — Curves (Слой — Новый корректирующий слой — Кривые). В центре кривой ставим точку и тянем ее вниз.
Переходим Layer — New Adjustment Layer — Levels (Слой — Новый корректирующий слой — Уровни) и вводим следующие значения: 8; 1,00; 251.
В конце добавляем выцветший эффект на фото. Для этого переходим Layer — New Adjustment Layer — Exposure (Слой — Новый корректирующий слой — Экспозиция) и устанавливаем Offset (Сдвиг) на +0,0100.
Теперь мы можем начать работу с эффектом. Создаем три новых слоя (Alt+Shift+Ctrl+N) и размещаем их под слоем Exposure (Экспозиция).
Жмем клавишу B, чтобы активировать инструмент кисть и на верхней панели настраиваем ее:
- Size (Размер): 50 пикселей
- Hardness (Жесткость): 45%
На панели образцов выбираем первый цвет и рисуем пятно для радуги на первом пустом слое.
После этого создаем еще пять таких же мазков, используя цвета на панели образцов.
Таким же образом рисуем еще две линии, состоящих из цветов радуги. Каждая линия должна находиться на отдельном слое.
Выбираем первый слой с радугой и применяем к нему Filter — Blur — Gaussian Blur (Фильтр — Размытие — Размытие по Гауссу) с радиусом 40 пикселей.
Далее применяем фильтр Gaussian Blur (Размытие по Гауссу) ко второму и третьему слоям, просто нажав комбинацию Alt+Ctrl+F.
С зажатой клавишей Shift выделяем все три слоя с бликами и переключаем их режим наложения на Overlay (Перекрытие).
Под слоями с радугой добавляем новый. Жмем клавишу В, чтобы активировать кисть, и рисуем три белых полосы на бликах.
Жмем комбинацию клавиш Alt+Ctrl+F и применяем к этому слою фильтр Gaussian Blur (Размытие по Гауссу).
Переключаем режим наложения слоя с белыми полосами на Overlay (Перекрытие) и уменьшаем непрозрачность до 25%.
Отличная работа!
Я показал вам, как с помощью стандартных кистей, смарт-фильтров и корректирующих слоев создать эффект радужных бликов.
PFY
Подведены итоги конкурса «Космические тайны»!
Подведены итоги заочного творческого конкурса «Космические тайны», посвященного Дню космонавтики в МБУДО «ЦРТДиЮ» Ленинского района.
В конкурсе приняли участие учащиеся творческих мастерских МБУДО «ЦРТДиЮ», которые выполнили свои работы в различных техниках декоративно-прикладного творчества и изобразительного искусства по номинациям: «Рисунок», «Интерьерный сувенир», «Игрушка».Конкурсные работы ребят будут представлены на виртуальной выставке, размещенной в социальных сетях.
Победители конкурса:
Номинация «Рисунок» (7-10 лет):
1 место — Дудникова Екатерина, творческая мастерская «Радужные блики»;
1 место — Панамарева Анастасия, творческая мастерская «Ар-Деко»;
2 место — Семендяева Мария, творческая мастерская «У света»;
2 место — Кузьмина Анна, творческая мастерская «У света»;
2 место — Зиновский Сергей, творческая мастерская «Радужные блики»;
3 место — Федорова Анна, творческая мастерская «Ар-Деко»;
3 место — Коробцов Максим,творческая мастерская «У света»;
3 место — Багринцева Екатерина, творческая мастерская «Ар-Деко»;
3 место — Булгакова Олеся, творческая мастерская «Радужные блики»;
Номинация «Рисунок» (11-13 лет):
1 место — Конюкова Полина, творческая мастерская «Ар-Деко»;
2 место — Киселёва Анастасия, творческая мастерская «У света»;
2 место — Лихачев Глеб, творческая мастерская «Ар-Деко»;
3 место — Таран Эвелина, творческая мастерская «У света»;
3 место -Жмурина Александра, творческая мастерская «Радужные блики»;
3 место — Галкин Владимир, творческая мастерская «Умелые ручки»;
Номинация «Интерьерный сувенир» (7-10 лет):
1 место — Самокиш Олег,творческая мастерская «Радужные блики»;
2 место- Линькова Софья, творческая мастерская «Чародеи»;
2 место — Трофимова Маргарита, творческая мастерская «Радужные блики»;
3 место — Максимец Ян, творческая мастерская «Чародеи»;
3 место- Максимец Дарья, творческая мастерская «Чародеи»;
3 место- Кондратенко Елизавета, творческая мастерская «Чародеи»;
Номинация «Интерьерный сувенир» (11-13 лет):
1 место — Панамарева Анастасия, творческая мастерская «Радужные блики»;
2 место — Волобуева София, творческая мастерская «Умелые ручки»;
Номинация «Интерьерный сувенир» (14-18 лет):
2 место- Князев Даниил, творческая мастерская «Чародеи»;
Номинация «Игрушка» (7-10 лет):
1 место — Дорофеева Елена, творческая мастерская «У света»;
2 место — Трофимов Денис, творческая мастерская «Радужные блики»;
2 место — Коллективная работа творческой мастерской «Хоббиты».
Конкурсные работы ребят будут представлены на виртуальной выставке, размещенной в социальных сетях.
Радужные блики: симптомы, причины, лечение
Радужные блики — редкий мягкий оптический эффект операции Femto-LASIK. Эта страница посвящена его описанию, причинам и хирургическому исправлению.
Следующее видео обобщает часть содержания этой страницы:
Что такое блики радуги?
Радужные блики — это редкий оптический побочный эффект фемтосекунд LASIK . Впервые он был описан в 2008 году Krueger et al.Это влияет на очень небольшую часть пациентов, которые пользуются фемтосекундной технологией LASIK, чтобы стать независимыми от очков и контактных линз.
Радужные блики обычно преходящие , но для их исчезновения может потребоваться несколько месяцев.
В некоторых редких случаях это приводит к стойким и тревожным визуальным симптомам, на которых и будет сосредоточено внимание на этой странице.
Фемтосекундная лазерная технология для создания лоскута роговицы (характерная для техники LASIK) была представлена около 18 лет назад.Он постепенно заменил обычный микрокератом (лезвие лоскута) в руках большинства рефракционных хирургов.
Пациенты, пораженные радужным сиянием, описывают спектр цветных полос, движущихся в виде радуги . Эффект наиболее заметен в темноте при взгляде на точечные источники света, такие как фары встречного автомобиля в ночное время.
При взгляде на монохроматические источники (например, зеленый неон или светофор) можно заметить атеральные и вертикальные «призраки» или копии или источник .
Некоторые пациенты нарисовали карандашом или графическим программным обеспечением свое субъективное зрительное восприятие.
Как правило, каждая излучающая полоса содержит типичный цветовой узор радужного спектра, простирающийся от фиолетово-синего до красного на самом краю.
Кроме того, некоторые пациенты сообщают о небольшом затуманивании зрения.
Типичные ореолы, которые могут появиться после лазерной рефракционной хирургии, отличаются от визуальных симптомов, связанных с радужными бликами . Типичные ореолы выглядят как «распространение» света, исходящего от источника без свободного интервала .Четких цветных полос нет, хотя на краю зоны ореола или светлых полос может наблюдаться небольшое цветное мерцание.
В случаях радужного сияния пациенты описывают ярко окрашенное излучение , симметричное ореолов , простирающееся в боковом и вертикальном направлениях вокруг ярких источников света, от которых они отделены пространством свободным интервалом . Эти нарушения обычно наблюдаются только для одного глаза: в большинстве описанных случаев радужное сияние является односторонним или гораздо более выраженным в одном глазу, чем в другом.
Наибольшая воспринимаемая спектральная интенсивность отмечается, когда источники яркого белого света визуализируются на темном или однородном фоне .
В дневное время радужные блики могут не ощущаться.
Как правило, каждая излучающая полоса содержит типичный цветовой узор из радужного спектра, простирающийся от фиолетово-синего до красного на самой внешней границе . Кроме того, некоторые пациенты сообщают о небольшом затуманивании зрения.
Что вызывает блики радуги?
Первоначально предполагалось, что причиной радужных бликов является дифракция света от решетчатого рисунка , созданная либо в строме, либо на задней поверхности лоскута LASIK после использования фемтосекундного лазера.Интересно, что блики радуги могут быть единственным медицинским и офтальмологическим синдромом, который вызван чисто дифракционным механизмом.
Фемтосекундные лазерные пятна доставляются в растровом виде и расположены очень равномерно . Это действительно очень ровный интервал, который заставляет падающий свет рассеиваться.
Дифракция обычно используется для объяснения изгиба света вокруг краев препятствия.
В классической физике явление дифракции описывается как интерференция волн .Дифракция сильно зависит от длины волны ; это происходит всякий раз, когда свет встречает «что-то» (частицы, решетки, бороздки, щели и т. д.), имеющее повторяющийся мотив и размеры , близкие к размеру световых волн (микроны). Образец падающего монохроматического света после его дифракции на маленьком отверстии представляет собой классический «диск Эйри» (чем меньше отверстие, тем больше диск). Знаменитый эксперимент Юнга с двойной щелью, в котором свет разделяется на отдельные волны с различными фазовыми сдвигами, создает типичную интерференционную картину.
В конце концов, явления дифракции и свойства световой волны также «используются» для создания дифракционных интраокулярных линз , на которых несколько небольших шагов в несколько микрон могут обеспечить разделение падающего света в различных фокусах.
При ярком свете радуги свет преломляется каждой из зон удара.
Эти зоны представляют собой образец повторяющихся и равномерно расположенных «оптических нарушений», где стромальная ткань демонстрирует примерно оптических свойств, отличных от окружающей неповрежденной зоны.
Каждая точечная зона рассеивает свет и действует как «дискретный» излучатель света, распространяя свет во всех направлениях.
Учитывая особую геометрию (опять же, равномерное распределение лазерных пятен и фиксированный размер видимых световых волн), следующие явления конструктивной интерференции будут происходить на всем протяжении вдоль направления линий лазерных растровых пятен в строме роговицы. Следующая иллюстрация ограничивает это явление конструктивной интерференции двумя соседними точками:
При некотором определенном угле, значения которого зависят от расстояния между пятнами и рассматриваемой длины волны, возникает конструктивная интерференция.Деструктивная интерференция (сдвиг фазы на половину длины волны) возникает для половины значения этого угла.
С учетом геометрических соотношений между световыми волнами и растровым рисунком лазера FS, конструктивная и деструктивная интерференция будет формироваться под определенным углом , который будет изменяться в зависимости от рассматриваемой длины волны .
Белый свет представляет собой смесь длин волн видимого спектра. Дифракция в пятнах приводит к разделению волн разной длины.Из-за этого механизма, который возникает в плоскости ударов пятен, существует очевидная связь между пространственным распределением пятен и воспринимаемой дифракционной картиной , которая будет подробно описана позже.
Первоначально сообщалось о радужных бликах после фемтосекундной LASIK с использованием Intralase IFS 15 и 60 кГц (Abbot Medical Optics). Мы сообщили о первом случае радужного сияния после Фемто-ЛАСИК с фемтосекундным лазером нового поколения FS 200 (Alcon Laboratories Inc.).
Качество сфокусированного луча и числовая апертура фокусирующей оптики считаются наиболее значимыми факторами в минимизации дифракционной дисперсии света, которая приводит к этому симптому.
Однако любопытно, что появление симптомов радужного сияния обычно является односторонним. , несмотря на идентичные параметры разделения энергии и пятен для правого и левого глаза. В клинических случаях, которые мы могли проанализировать, изображения, полученные с помощью фемтолазерной камеры после создания лоскута, наводили на мысль об усиленном растровом шаблоне для выстрела в пораженные глаза, тогда как в противоположных глазах это не было заметно.Как это непосредственное появление после создания интерфейса связано с возникновением и сохранением симптомов, еще предстоит выяснить.
В то время как факторы риска радужных бликов остаются неясными, наличие гиперотражающего рисунка выстрелов при исследовании с помощью конфокальной микроскопии подтверждает гипотезу о том, что однородный массив периодически выровненных дефектов фотодеструкции действует как вероятный источник решетчатого рисунка , что приводит к дифракции. рассеяние света.
В хирургии Femto-LASIK лоскут поднимается после разреза фемтосекундным лазером, и коррекция проводится с помощью эксимерного лазера на открытой поверхности стромы.
При коррекции аномалии рефракции протравливается часть стромальной ткани (фотоаблируется лентикула ткани). С другой стороны, , задняя поверхность откинутого клапана не подвергается воздействию эксимерного лазера .
Пятна эксимерного лазера, вероятно, сглаживают растровый узор пятен FS на плоскости стромальной поверхности роговицы. Однако отпечаток лазерных пятен FS может остаться на задней поверхности лоскута LASIK.
Следовательно, считается, что радужные блики вызваны решетчатым рисунком, созданным на задней поверхности лоскута LASIK под действием фемтосекундного лазерного воздействия.
Подробнее о дифракции и радужных бликах
Дифракционная решетка представляет собой оптический элемент с периодической структурой, который разделяет свет на несколько лучей с определенным направлением. Направление этих лучей зависит от шага решетки и длины волны света.
Решетка действует как рассеивающий элемент. При радужном сиянии падающий свет преломляется и дифрагирует на задней поверхности лоскута (в пределах стенки роговицы, когда лоскут находится на месте) на пути от его источника к сетчатке.
Решетки, создаваемые очень равномерно распределенными фемтосекундными лазерными пятнами, относятся к «пропускающему» типу. Дифрагированный свет состоит из суммы мешающих волновых составляющих . Компоненты волны, в свою очередь, зависят от спектрального состава источника света. Интенсивность рисунка, созданного на сетчатке, является результатом комбинированного воздействия интерференции и дифракции.
Обычно номер присваивается основным дифрагированным лучам света, которые также называются «режимами ».
Дифракционная решетка имеет «моду нулевого порядка» (где m = 0), в которой нет явной дифракции: луч света ведет себя согласно законам преломления. Связь между шагом решетки и углами падающего и дифрагированного лучей (моды ненулевого порядка, m ≥1) света известна как уравнение решетки .
Когда свет обычно падает на решетку, дифрагированный свет будет иметь максимумы при углах θm, определяемых следующим уравнением: d sinθm / λ = | m | , где θm — угол между дифрагированным лучом и вектором нормали решетки, d — расстояние от центра одной щели до центра соседней щели, а m — целое число, представляющее интересующий режим распространения.
Схематическое изображение глобального механизма радужных бликов для первого порядка дифракции падающего белого света, который составляет «первую» боковую полосу радужных бликов. Подобная конструктивная интерференция может возникать под большим углом (2-й порядок дифракции). «Нулевой» порядок дифракции получает больше всего энергии и не соответствует никакому отклонению (просто дифрагированному свету). Поскольку этот свет не отклоняется, он остается спектрально однородным и «белым».
Уравнение решетки полезно для прогнозирования местоположения воспринимаемых цветовых полос и их расстояния до источника света.Если смотреть на источник белого света, расположенный на расстоянии 1 м в темноте, спектральные полосы для красного расширяются с видимого расстояния около 10 см при расстоянии между решетками около 8 микрон.
Держа фонарик смартфона на расстоянии вытянутой руки, один пациент с симптомами представил, что такое восприятие:
Представление пациента о его радужном сиянии, когда он смотрит на источник яркого света (фонарик смартфона).
Моделирование бликов радуги
Прозрачный пластиковый калибровочный диск можно использовать для нанесения рисунка лоскута диаметром 9 мм.Мы использовали фемтосекундный лазер Wavelight FS200 и расстояние между линиями и пятнами 8 × 8 микрон (энергия пятен была немного увеличена, чтобы учесть жесткость пластикового материала).
Этот прозрачный диск с растровым рисунком можно поставить напротив объектива камеры смартфона. Входящий свет, захваченный камерой смартфона, дифрагирует в плоскости пятна на пластиковом диске, который находится между источником света и объективом смартфона.
Этот опыт помогает визуализировать драматический эффект дифракции света, возникающий в сложных случаях LASIK с радужными бликами.
Снимки, сделанные через пластиковый диск, обработанный ФС, в ночное время в Париже. Радужные блики особенно ярко проявляются вокруг передних фар автомобиля.
При более тусклом или менее полихроматическом освещении радужные блики могут вызывать тревожные визуальные симптомы, такие как двоение ярких дорожных или пешеходных знаков.
Обратите внимание, что вертикальные призраки резче и ярче, чем боковые (читайте дальше для объяснения).
Реплика визуальных симптомов, изображенных на рисунке пациентом, пораженным радужными бликами.
Понимание причины вертикальной протяженности радужных бликов
Вопрос должен возникнуть у того, кто понимает механизмы дифракции, приписываемые в случае радужных бликов после Фемто-ЛАСИК регулярности горизонтального расположения пятен.
Если мы поймем, что регулярное расстояние между пятнами создает дифракцию, естественно ориентированную по оси пятен, может сбить с толку тот факт, что именно вертикальные линии , , перпендикулярные линиям пятна, воспринимаются как самые яркие из всех . !
Поскольку удары менее выровнены по вертикали, из-за наложения линий по круговому периметру, , должно быть меньше явлений конструктивной интерференции в вертикальном направлении .Клинически это не так, поскольку пациенты сообщают, что эти вертикальные линии самые яркие и исчезают последними со временем
Это явление создается линиями , образованными параллельными пятнами, которые рассеивают свет во взаимно перпендикулярном направлении, как множество тонких щелей!
Объяснение заключается именно в том факте, что параллельные линии пятна образуют тонкие линии для падающего света, который дифрагирует в противоположном направлении, и конструктивно.
Этот стромальный узор заднего лоскута создает дифракционную решетку, образованную большим набором равномерно расположенных параллельных щелей, которые создают резкую интерференционную картину (1-й порядок дифракции), видимую как линейная радуга над и под ярким точечным источником света.
Можно ли бороться с радужными бликами?
В большинстве случаев радужные блики исчезают в течение недель или месяцев после операции LASIK. В очень редких случаях он может сохраняться и заставлять пациентов перестать водить машину ночью или развить тревогу.Для клинициста важно провести точный диагноз. Я встречал пациента, которого отправили на 2 недели в психиатрическую больницу, так как словесное описание его симптомов привело неосведомленных офтальмологов (а позже и его святыню) к выводу, что он страдал от зрелищных зрительных галлюцинаций !
Мы сообщили о наличии видимого растрового рисунка на границе раздела после создания лоскута с помощью фемто-ассистированной LASIK с использованием конфокальной микроскопии (гиперотражающие пятна также наблюдались после Femto-LASIK в бессимптомных глазах).
Эти особенности объясняются тканевым откликом на воздействие фемтосекундного лазера на задней стороне лоскута, и в каждом из случаев, которые мы могли задокументировать, гиперотражающие пятна были видны с помощью конфокальной микроскопии на уровне интерфейса.
Изображения закрылков фемтосекундного лазера после их создания (вверху). Конфокальная микроскопия на границе раздела лоскута, где отчетливо видны гиперотражающие пятна (предположительно, расположенные на задней поверхности лоскута).
Стирание равномерно расположенных сингулярностей, созданных ударами пятен на задней поверхности лоскута, казалось логичным и разумным вариантом , чтобы облегчить состояние пациентов с их стойкими и изнурительными симптомами. Подповерхностная абляция была описана как дополнительная техника для улучшения LASIK в случае слишком тонкого остаточного стромального ложа, и у нас был опыт применения этой техники в разумном количестве случаев.
Эта достоверность этой гипотезы была продемонстрирована нами после того, как мы сообщили о первом случае успешной хирургической коррекции радужных бликов с использованием нижней абляции лоскута для повторного лечения LASIK низкого остаточного астигматизма.
С тех пор мы успешно вылечили еще два случая стойких и сильных радужных бликов.
В первом случае конфокальная микроскопия правой и левой роговицы была проведена с использованием конфокального микроскопа HRT II. На правой роговице появилось несколько рядов гиперотражающих пятен примерно на 125 микрон ниже передней поверхности роговицы. Горизонтальные и вертикальные расстояния между этими зонами совпадают с расстоянием между пятнами и линиями, запрограммированным в лазере FS200 (8 мкм).
Через 6 месяцев после операции было решено попытаться скорректировать стойкий остаточный астигматизм и симптомы радужного сияния, выполнив нижнюю абляцию лоскута LASIK .
Ручкой горечавки фиолетовой отметили центр зрачка на роговице перед поднятием лоскута и его поворотом. Пациента попросили посмотреть вниз, и эксимерный лазер произвел коррекцию астигматизма на стромальной части лоскута.
Легенда: A: Правый глаз был стерильно задрапирован, при этом были приняты меры, чтобы ресницы не попадали в операционное поле.
Периферическая роговица и центр роговицы входного зрачка были отмечены тупым кончиком, окрашенным раствором генцианвиолета. B В то время как пациента просили смотреть вниз, шарнирный передний лоскут роговицы был временно приподнят и откинут на плоском куполообразном шпателе с использованием губки Merocel. C Устройство отслеживания движения глаз эксимерного лазера EX500 было деактивировано, и фотоабляция была доставлена на стромальное ложе, вручную отцентрированное по метке центра входного зрачка. D обработанный лазером лоскут роговицы был заменен на роговицу, и поверхность раздела промывалась сбалансированным физиологическим раствором перед тем, как лоскут был окрашен в ванну на место с помощью влажной губки Merocel.Э: До и после завершения процедуры пациентку попросили описать свое зрительное восприятие, глядя на источник яркого белого света. Типичный узор радужных бликов присутствовал до операции, но исчез сразу после этого.
Сразу после процедуры на расстоянии 50 см от правого глаза пациента светился белый фонарик.
Сияющий узор радуги больше не был заметен. В первый и 30-й день контроля острота нескорректированного зрения для правого глаза составляла 20/20, и восприятие картины радужных бликов не повторялось.Основываясь на моем опыте, я бы рекомендовал минимум 15-20 микрон для глубины абляции (например, в режиме PTK) для успешного стирания отпечатка растрового рисунка на задней поверхности лоскута.
Недавно мы сообщили о другом случае успешной фотоабляции заднего лоскута: фотоабляции нижней поверхности, эффективность которой объективно можно проследить с помощью конфокальной микроскопии с помощью постепенно исчезающих гиперотражающих фемтосекундных лазерных воздействий. Этот случай показывает, что фотоабляция нижней поверхности при необходимости может быть повторена, хотя было бы предпочтительнее однократное лечение.
Заключение
Радужные блики — это побочный оптический эффект после LASIK, в первую очередь вызванный дифракцией света . Это вызвано решетчатым рисунком, созданным на задней поверхности лоскута LASIK после воздействия фемтосекундного лазера.
Дифрагированный свет состоит из суммы мешающих волновых компонентов, а интенсивность узора, созданного на сетчатке, является результатом комбинированных эффектов. интерференции и дифракции. Факторы риска радужных бликов до конца не изучены.
Одновременная коррекция остаточного миопического астигматизма и радужных бликов доказывает, что решетчатый узор на задней поверхности лоскута LASIK вызывает радужные блики. Наши терапевтические успехи предполагают, что фотоабляция нижней поверхности лоскута LASIK может быть эффективным методом уменьшения симптомов, связанных с радужными бликами . В глазах с постоянными и ухудшающими зрение симптомами радужного сияния выполнение планарной абляции (например, фототерапевтической кератэктомии) на стромальной стороне лоскута LASIK также является допустимым вариантом, который мы использовали в следующем успешном случае повторного лечения.
Список литературы
- Krueger RR, Thornton IL, Xu M, Bor Z, van den Berg TJ.
Радужные блики как оптический побочный эффект IntraLASIK. Офтальмология. 2008; 115 (7): 1187-1195 - Bamba S, Rocha KM, Ramos-Esteban JC, Krueger RR. Частота появления радужных бликов после лазерного создания лоскута при кератомилезе с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц. J Cataract Refract Surg. 2009; 35 (6): 1082-6 .
- Gatinel D, Saad A, Guilbert E, Rouger H. Односторонние радужные блики после несложного фемто-LASIK с использованием фемтосекундного лазера FS-200.J Refract Surg. 2013; 29 (7): 498-501.
- Мальдонадо MJ. Подповерхностная абляция лоскута для повторного лечения кератомилеза in situ лазером. Офтальмология. 2002; 109 (8): 1453-64.
- Fernández-Vigo J, Macarro A, Fernández Sabugal J. Подповерхностная абляция роговичного лоскута для улучшения LASIK]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2007; 82 (11): 697-703 .
- Танери С, Азар ДТ. Абляция на нижней поверхности лоскута LASIK. Инструмент и метод непрерывного айтрекинга. Офтальмолог. 2007; 104 (2): 132-6
- Zhang Y, Chen YG. Высокая частота радужных бликов после LASIK с фемтосекундным лазером с использованием модернизированного фемтосекундного лазера FS200. 2018 5; 18 (1): 71
- Moshirfar M, Desautels JD, Quist TS, Skanchy DF, Williams MT, Wallace RT. Радужные блики после лазерного кератомилеза in situ: обзор литературы // Clin Ophthalmol. 2016 9; 10: 2245-2249.
Радужные блики как оптический побочный эффект IntraLASIK. Офтальмология. 2008; 115 (7): 1187-1195
Высокая частота радужных бликов после LASIK с фемтосекундным лазером с использованием модернизированного фемтосекундного лазера FS200. 2018 5; 18 (1): 71Разгадка тайны радужных бликов
| Эффекты радужного ослепления после фемто-LASIK, смоделированные здесь с использованием обработанного диска из ПММА, могут пугать пациентов. (Все изображения любезно предоставлены Дэмиеном Гатинелем, MD.) |
Здесь хирург описывает, как его столкновения с радужным сиянием побудили его придумать решение.Лицо проблемы
Когда Дэмиен Гатинель, доктор медицины из Парижа, Франция, столкнулся со своим первым случаем радужных бликов после ЛАСИК, пациент находился в ужасном положении.«Он уже провел две недели в психиатрической больнице, потому что жаловался на цветную кайму», — вспоминает доктор Гатинель. «Никто не воспринимал его всерьез, потому что в то время об осложнении было мало известно. Он говорил своим врачам, что проблемы начались после его рефракционной операции, и когда его просили нарисовать то, что он видел — или притворялся, что видит — то, что он рисовал, было довольно пугающим: причудливые цветные полосы. Когда я наконец увидел его, я никогда не забуду то, что он мне сказал: «Доктор. Гатинель, — сказал он, — я смотрю на вас, и если бы вы были ярким светом, я бы также увидел другого вас в цветах в 50 см слева от вас, другого в 50 см справа от вас и голову призрака, парящую над вашей.
.Он был очень серьезен и был так обеспокоен своим зрением, что больше не мог водить машину, и что особенно беспокоило его, так это эффект ореола. Он сказал мне, что, когда он шел ночью и смотрел на сигналы пешеходов на перекрестках, он видел дубликаты сигналов, плавающие в воздухе со всех сторон света. Это связано с тем, что такие источники света являются монохроматическими, в отличие от белого света, который создает спектр, когда его видит кто-то с этим осложнением.К счастью, его дело разрешилось в течение шести месяцев, и теперь мы знаем, что некоторые дела разрешаются спонтанно ».
Изучение бликов радуги
Блики радуги после LASIK были впервые описаны в ретроспективном исследовании Института глаза Коула клиники Кливленда в 2008 году. более старая модель лазера IntraLase и 97 пациентов (186 глаз), которые лечились с помощью новой модели. Они обнаружили, что 37 (19 процентов) пациентов старшего возраста, с которыми им приходилось контактировать, имели радужные блики.
Однако у пациентов с новым лазером, с которыми они смогли связаться, только два пациента (2 процента) сообщили о радужном сиянии. 1 Эти результаты, кажется, согласуются с нынешним опытом хирургов, согласно которому новая фемтосекундная технология значительно уменьшила, но не устранила радужные блики как осложнение.
Чтобы получить представление о том, что скрывается за радужными бликами, доктор Гатинель поместил диск из ПММА под свой фемтосекундный лазер FS200 и запрограммировал обычный разрез лоскута, который поместил растровый узор лазера внутрь пластика.Когда он вышел на улицу и посмотрел на источники света через диск, он смог воспроизвести жалобы пациентов на радужные блики вплоть до дублированных изображений, окружающих сигналы пешеходов. Он говорит, что блики — это результат дифракционного процесса, который, по иронии судьбы, проистекает из идеальной регулярности интервалов обработки. «Блики возникают из-за дифракционного эффекта, вызванного регулярностью рисунка», — говорит он.
«Если бы фемтосекунда произвольно снимала пятна, и они не были бы расположены равномерно, у вас не было бы большой дифракции света и радужных бликов, потому что дифрагированные световые лучи нейтрализовали бы друг друга.Радужные блики — это цена, которую вы платите за регулярную точечную доставку ».
Стирание радуги
После того, как другой пациент был направлен к доктору Гатинелю с радужным сиянием, он начал разрабатывать стратегию его лечения.
«В то время я знал, что причиной радужного сияния, вероятно, была задняя поверхность лоскута», — говорит он. «Механизм довольно прост: поскольку растровый рисунок фемтосекундного лазера отпечатывает некоторые пятна в строме и задней поверхности лоскута, когда вы выполняете абляцию LASIK, эксимер стирает растровый рисунок со стромального ложа, но не с задней поверхности лоскута. .Я начал думать о том, чтобы обработать заднюю поверхность лоскута ».
Когда парижский хирург Дэмиен Гатинель использовал фемтосекундный лазер для имитации разреза лоскута на диске из ПММА, а затем поднес диск к свету, он смог воспроизвести изображения, нарисованные пациентами. чтобы проиллюстрировать их жалобы на радужные блики после фемто-LASIK. |
Для хирурга, который хочет лечить пациента с жалобами на радужные блики, доктор Гатинель предлагает несколько советов.
«Если у пациента также есть аномалия рефракции, вы можете убить двух зайцев одним выстрелом, обработав заднюю поверхность лоскута, чтобы улучшить зрение и стереть растровый узор», — говорит он. «Но для пациента с эмметропией вместо этого вы можете сделать ПТК толщиной 10–15 мкм. Однако, чтобы обработать заднюю поверхность лоскута, вы должны деактивировать айтрекер эксимера, потому что он ищет центр зрачка, которого там не будет, потому что лоскут будет отражаться обратно.Итак, прежде чем отразить лоскут обратно, обязательно отметьте центр зрачка чернильной точкой, чтобы вы могли сосредоточить лечение на нем. Кроме того, если вы лечите астигматизм, вам необходимо изменить направление оси астигматизма вашего лечения, потому что, когда вы поднимаете лоскут, астигматизм является зеркальным отражением того, что он есть обычно. Таким образом, формула для оси лечения составляет 180 градусов минус ось астигматизма по вашим измерениям.
«С точки зрения ограничений на лечение, если лоскут тонкий, нужно быть осторожным», — сказал д-р.
Гатинель добавляет. «Например, для лоскута размером 110 мкм, если эпителий составляет 50 мкм, у вас остается около 50 или 60 мкм стромы. Этого, вероятно, недостаточно для обработки более 20 или 30 мкм. Тридцать мкм — это около 2-мерной коррекции с зоной 6 мм. Я не думаю, что дальнозоркость является хорошим показанием, потому что при коррекции дальнозоркости вы не удаляете строму в центре, но цель лечения радужными бликами — удалить глубину фемтосекундных пятен, которая составляет около 10 мкм. . Это означает, что лечение дальнозоркости без лечения центра может быть не таким эффективным.Что вы можете сделать, так это нанести нерефракционную обработку PTK на заднюю поверхность лоскута, чтобы устранить блики, а затем провести лечение дальнозоркости на поверхности стромы ».
Доктор Гатинель считает, что даже если обработка радужными бликами не устраняет проблему, для многих может быть достаточно просто ее уменьшения. «После операции с использованием радуги, которая свела к минимуму симптомы моего второго пациента, — вспоминает он, — пациент посмотрел в свет смартфона и расплакался от облегчения, сказав:« Я вернулся к жизни ».
’” ОБЗОР
1. Крюгер Р.Р., Торнтон И.Л., Сюй М., Бор З. и др. Радужные блики как оптический побочный эффект IntraLASIK. Офтальмология 2008; 115: 7: 1187-1195.
CRSToday | Радужные блики
ПРЕЗЕНТАЦИЯ КОРПУСА
50-летний мужчина перенес LASIK на левый глаз в 2004 году. Три месяца назад ему сделали LASIK на правом глазу и усиление PRK на левом глазу. Явная рефракция перед последними вмешательствами была +1.00 -0,75 × 100 = 20/20 OD и +0,50 -0,75 × 80 = 20/20 OS.
Процедура пациенту была проведена с использованием аппарата WaveLight Refractive Surgery Suite / FS200 (Alcon Laboratories, Inc.) без каких-либо осложнений. Через одиннадцать дней после операции он отметил, что «видел по ночам ореолы и призмы». Во время этого визита его явная рефракция была плоской 20 / 20-2 OD и плоской -0,50 × 10 = 20/40 OS. Исследования с помощью щелевой лампы и сетчатки были нормальными. Однако пациент жаловался на усиление радужного сияния после операции только на правом глазу при мезопических и скотопических условиях.
Через шесть недель после операции его UCVA была 20/20 OD, и он продолжал видеть «призмы» в этом глазу. У него не было жалоб на UCVA в левом глазу, который был 20/20.
Через 3 месяца после операции у пациента есть UCVA 20/15 OD и 20/20 OS с явной рефракцией плоской 20/15 OD и -0,25 -0,25 × 140 OS. Обследование по-прежнему в норме. «Радужное сияние», как он это называет, сохраняется без изменений, и пациент просит вмешательства (рис. 1).
— Дело подготовил Карл Г.Стоунсайфер, доктор медицины.
РОНАЛЬД Р. КРЮГЕР, MD
Отчеты о радужных бликах от лазера FS200 еще не публиковались, но я отметил это открытие с моим FS200 и с моим IntraLase FS60 (Abbott Medical Optics Inc.). 1-3 Это не неисправность системы или устройства; скорее, он отражает идеальную решетчатую картину разрыва плазмы на границе раздела и, в частности, на задней поверхности закрылка. Симптом может быть обнаружен у большинства пациентов, если их поместить в темную комнату и направить на них мышечный свет на расстоянии.
Тот факт, что это является симптомом у пациента с гиперметропией, может частично объясняться тем, что стромальное ложе не подвергается централизованной обработке профиля гиперметропической абляции. Следовательно, у пациента может наблюдаться более сильный эффект рассеяния света от решетчатого рисунка как на кровати, так и на задней части клапана. Это особенно заметно для закрылков, которые созданы, но не подняты. По моему опыту, для большинства пациентов это не вызывает визуального беспокойства. Если этот пациент чувствует, что он не может переносить эффект, при необходимости может помочь усиление.
Р. ДОЙЛ СТУЛТИНГ, доктор медицинских наук,
Несколько лет назад пациент обратился ко мне с жалобами на радужные блики после LASIK при миопии 3,00 D. За три дня до этого другой офтальмолог сделал двусторонние лоскуты с помощью фемтосекундного лазера IntraLase. Однако хирург не смог выполнить рефракционную абляцию на правом глазу, поскольку пузырьки в передней камере мешали точному отслеживанию.
Процедура на левом глазу была несложной, а UCVA пациента была отличной.Явная рефракция в правом глазу составляла -2,50 +0,75 × 75, то есть 20/25; однако радужные блики сохранялись даже после коррекции. Две недели спустя симптомы остались, даже после коррекции, и пациент принес с собой рисунки, на которых показаны четыре больших треугольных луча от квадратных источников света, таких как окна, и восемь полос радужного цвета, исходящих от точечных источников света, таких как фары (рис. 2). Синий конец цветового спектра находился рядом с источником света, а красный конец спектра находился дальше всего.Мои коллеги и я пришли к выводу, что модель абляции IntraLase дифрагирует свет, создавая радугу, и что обычная абляция с поднятием лоскута устранит симптомы. Через тридцать четыре дня после первоначальной процедуры было выполнено усиление подъема лоскута. На следующий день UCVA пациента была 20/15, и радуга исчезла.
В этом случае радуги, вероятно, являются результатом пятен фемтосекундного лазера, которые не были сглажены рефракционной абляцией, возможно, потому, что для этого было недостаточно коррекции.
Я считаю, что радугу можно устранить с помощью фототерапевтической кератэктомии под лоскутом или с помощью компенсирующих (миопических и дальнозорких) рефракционных абляций.
KARL G. STONECIPHER, MD
У меня было три пациента, у которых я бы назвал классические радужные блики. Я не видел этого с тех пор, как использовал свои новые фемтосекундные платформы (iFS [Abbott Medical Optics Inc.] или FS 200). Проблемы всех трех пациентов со временем разрешились — в отдельных случаях до 2 лет. Неизвестно, действительно ли произошло разрешение или нейроадаптация.Некоторые из моих пациентов сообщали об этом феномене до 3 месяцев, но я наблюдал стойкость дольше 1 года только у трех вышеупомянутых пациентов. В раннем послеоперационном периоде, я думаю, это в основном проблема оптики, связанная с отеком лоскута, но Крюгер и др. Сообщили о постоянном рассеянии света от задней части лоскута Intralase, которое создает спектральный узор. 1
По предварительным сообщениям пациентов, я обнаружил, что уменьшение воспаления с помощью агрессивного лечения кортикостероидами и гиперосмотическими препаратами было успешным при стойких явлениях.
Я также подбадриваю пациентов, сообщая им, что проблема носит самоограничивающий характер и что решение обязательно. Что касается радужных бликов позднее или дольше трех месяцев, я говорю пациентам, что видел их раньше и что разрешение или адаптация действительно происходят. Я предлагаю миотики, такие как офтальмологический раствор бримонидина тартрата (Allergan, Inc.). Кроме того, я делюсь с ними фотографиями, предоставленными другими пациентами (рис. 3), из литературы, из моей практики и от доктора Крюгера, чтобы сообщить им, что они не одиноки в своих проблемах и что их состояние со временем улучшится. .
Редактор секции Стивен Коулман, доктор медицины, является директором Coleman Vision в Альбукерке, Нью-Мексико.
Редактор секции Параг А. Маджмудар, доктор медицинских наук, доцент, Cornea Service, Медицинский центр Университета Раш, Chicago Cornea Consultants, Ltd.
Редактор секции Карл Г. Стоунсифер, доктор медицины, является директором отделения рефракционной хирургии в TLC в Гринсборо, Северная Каролина.
Он является консультантом и спикером компании Abbott Medical Optics Inc., а также получил грантовую поддержку и компенсацию дорожных расходов.и Alcon Laboratories, Inc. С доктором Стоунсайфером можно связаться по телефону (336) 288-8523; [email protected] .
Рональд Р. Крюгер, доктор медицины, является медицинским директором отделения рефракционной хирургии Глазного института Коула Фонда клиники Кливленда в Кливленде. Он консультант Alcon Laboratories, Inc. С доктором Крюгером можно связаться по телефону (216) 444-8158; [email protected] .
Р. Дойл Сталтинг, доктор медицинских наук, является директором Исследовательского центра Сталтинга в Глазном институте Вулфсона в Атланте.С доктором Стултингом можно связаться по телефону (770) 255-3330; [email protected] .
- Krueger RR, Thornton IL, Xu M, et al. Радужные блики как оптический побочный эффект IntraLASIK. Офтальмология. 2008; 115: 7: 1187-1195.
- Bethke W. Напоминание о послеоперационном радужном сиянии. Обзор офтальмологии. 2010; 12:50.
- Bamba S, Rocha KM, Ramos-Esteban JC, Krueger RR. Частота появления радужных бликов после лазерного создания лоскута при кератомилезе с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц. J Cataract Refract Surg. 2009; 35 (6): 1082-1086.
Напоминание о послеоперационном радужном сиянии. Обзор офтальмологии. 2010; 12:50.Техника нацелена на источник симптомов радужного сияния
Обзор Дэмиена Гатинеля, MD
Paris — По словам Дэмиена Гатинеля, абляция подповерхностного лоскута LASIK является эффективным методом устранения радужных бликов после операции фемто-LASIK. MD.
В 2015 году д-р Гатинель и его коллеги опубликовали свой первый опыт использования этой техники для коррекции радужных бликов [ J Refract Surg .2015; 31 (6): 406-410]. Пациентка была 33-летней женщиной, которая жаловалась на радужные блики в правом глазу, а также имела остаточный миопический астигматизм около -0,75 D. Однократная рефракционная абляция нижней поверхности лоскута успешно скорректировала как остаточный астигматизм, так и радужные блики.
Более рефракционный: что новый склеральный имплант может означать для пресбиопии
Впоследствии доктор Гатинель выполнил процедуру у нескольких других пациентов и обнаружил, что она неизменно безопасна и эффективна, что привело к немедленному исчезновению симптомов без каких-либо побочных эффектов , включая отсутствие изменений в неисправленном зрении у пациентов, у которых уже были хорошие рефракционные и функциональные результаты после LASIK.
«Радужные блики — это редкий оптический побочный эффект фемто-LASIK, который обычно возникает односторонне или, по крайней мере, гораздо более заметен в одном глазу и обычно преходящий, исчезающий в течение нескольких недель или месяцев», — сказал д-р Гатинель. доцент офтальмологии и заведующий отделением переднего сегмента и рефракционной хирургии, Фонд офтальмологии Ротшильда, Париж. «Однако иногда визуальные симптомы сохраняются и очень беспокоят пациентов.
Подробнее: Как потеря эндотелиальных клеток в DSEK сравнивается с PK
Радужные блики
«Считается, что радужные блики возникают вторично по отношению к свету, дифрагированному от решетчатого рисунка, созданного фемтосекундным лазером на задней стороне лоскута LASIK», он сказал.
«Терапевтическая стратегия удаления нижней поверхности лоскута LASIK успешна, потому что она нацелена и устраняет источник нежелательной дифракции».
При поддержке: 5 причин, по которым торические ИОЛ являются лучшим выбором для лечения астигматизма
Радужные блики, так называемые, потому что пациенты описывают видение спектра цветных полос в радужном узоре, обычно возникает в темноте, когда человек смотрит на точечные источники света. Следовательно, пациенты могут избегать вождения в ночное время или даже выходить на улицу в темноте.Помимо радужного узора света, пациенты могут испытывать некоторую нечеткость зрения.
Документирование видимого растрового рисунка на границе лоскут-строма подтверждает гипотезу о том, что радужные блики возникают из-за дифракции света на этих пятнах.
«Визуализация с помощью конфокальной микроскопии у пациентов с радужным сиянием выявляет несколько рядов гиперотражающих пятен, расположенных примерно на 125 мкм ниже передней поверхности роговицы и разнесенных на горизонтальные и вертикальные расстояния, совпадающие с расстояниями пятна и линии, запрограммированными в лазере», — сказал Гатинель.
Связано: Почему селективное двухфотонное сшивание коллагена лучше
«Разумно предположить, что эти гиперотражающие пятна расположены на задней поверхности лоскута LASIK, куда не производилась абляция, а не на стромальном ложе. где любой растровый узор был бы стерт в результате абляции эксимерного лазера для коррекции рефракции. Таким образом, кажется логичным, что удаление нижней поверхности лоскута LASIK для стирания равномерно расположенных сингулярностей, созданных лазерными пятнами, может быть эффективным решением для пациентов, которых беспокоит отключение радужных бликов.«
Моделирование, записанное с помощью калибровочной пластины, дополнительно подтверждает гипотезу о причине радужного сияния, а также помогает клиницистам понять точную природу жалоб пострадавших пациентов», — сказал доктор Гатинель.
Хирургическая техника
Хирургическая техника
Для проведения абляции центр зрачка отмечается чернильной точкой, а затем лоскут приподнимается и выворачивается с помощью специального шпателя.
При деактивированном айтрекере фототерапевтическая коррекция кератэктомии с 6-миллиметровой оптической зоной проводится на задней стороне лоскута и центрируется по чернильной отметке.
Связано: Как LASIK конкурирует с контактными линзами по остроте зрения и комфорту
«Основываясь на моем опыте лечения ограниченного числа глаз, я считаю, что глубина абляции должна превышать 15 мкм, чтобы успешно стереть растровый узор. , — сказал доктор Гатинель.
Связано: Кератоконус как рефракционная хирургия — мышление вне конуса
Дэмиен Гатинель, MD
Эта статья основана на докт.Презентация Гатинеля на собрании Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии в 2016 году. Он не указал на какую-либо имущественную заинтересованность в предмете обсуждения.
Радужные блики после лазерного кератомилеза in situ: обзор литературы
Clin Ophthalmol. 2016; 10: 2245–2249.
Маджид Моширфар
1 Отделение офтальмологии и визуальных наук, Глазной центр Джона А.
Морана, Медицинская школа Университета штата Юта, Солт-Лейк-Сити, Юта
2 Исследовательский центр HDR, Hoopes Vision, Draper, UT
Jordan D Desautels
3 Школа медицины университета Тафтса, Бостон, Массачусетс Медицинская школа Макговерна, Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне, Хьюстон, Техас
Марк Т. Уильямс
6 Калифорнийский университет, Медицинская школа Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния
Райан Т. Уоллес
7 Университет Бригама Янга, Прово, Юта, США
1 Отделение офтальмологии и визуальных наук, Глазной центр Джона А. Морана, Школа Университета Юты Medicine, Salt Lake City, UT
2 Исследовательский центр HDR, Hoopes Vision, Draper, UT
3 Школа медицины Университета Тафтса, Бостон, Массачусетс
4 Школа медицины Университета Юты, Солт-Лейк City, UT
5 Медицинская школа Макговерна, Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне, Хьюстон, Техас
6 Калифорнийский университет, Медицинская школа Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния
7 Бригам Молодой университет, Прово, штат Юта, США
Для корреспонденции: Маджид Моширфар, Исследовательский центр HDR — Hoopes Vision, 11820 S State Street Suite # 200, Draper, UT 84020, США, тел.
+ 1801 568 0200, факс +1 801 563 0200, Электронная почта moc.em @ 0202aenroc Авторские права © Moshirfar et al., 2016. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.Abstract
В этой статье представлен обзор современной литературы, относящейся к радужным бликам (RG), включая частоту возникновения, клинические проявления, этиологию, прогноз и лечение. RG — это редкое оптическое осложнение кератомилеза in situ с использованием фемтосекундного лазера, которое приводит к тому, что пациенты видят массив спектральных диапазонов, окружающих точечные источники света в мезопических и скотопических условиях.
Считается, что этот механизм является следствием образования пропускающей дифракционной решетки на задней поверхности лоскута роговицы, созданной лазером FS.РГ имеет хороший прогноз и обычно проходит самостоятельно. Постоянная RG с сопутствующей остаточной аномалией рефракции может потребовать подъема лоскута и фотоабляции задней поверхности лоскута. Пациенты со стойкой RG и без остаточной аномалии рефракции должны рассматриваться как кандидаты на фототерапевтическую кератэктомию на задней поверхности лоскута.
Ключевые слова: радужное сияние, фемтосекунда, LASIK, кератомилез, фототерапевтическая кератэктомия
Введение
Фемтосекундный лазерный кератомилез in situ (FS-LASIK), выполняемый с использованием лазеров FS для создания лоскута роговицы, становится все более безопасным и эффективным. время. 1 Однако несколько характерных осложнений FS-LASIK, включая синдром преходящей светочувствительности, проблемное образование пузырей и оптические побочные эффекты, такие как радужные блики (RG), остаются клинически важными.
1 RG — это уникальное усложнение, поскольку оно тесно связано с качеством лазерного луча и рисунком пятна, создаваемым лучом на границе раздела закрылков. RG описывает состояние, при котором пациенты наблюдают спектральные полосы, симметрично исходящие от точечных источников света в условиях темного фона. 2 Цель этого обзора — обобщить текущую литературу, относящуюся к RG, прокомментировать текущее состояние и будущее заболеваемости RG и предоставить рекомендации для хирургов, сталкивающихся с RG в клинике.
Заболеваемость и эпидемиология
RG был впервые описан в литературе Krueger et al в 2008 году. 2 В этом отчете общая частота RG составила 19,14% для глаз, обработанных более старой моделью IntraLase (Abbott Medical Optics Inc, Санта-Ана, Калифорния, США) лазер FS 15 кГц (энергия импульса, 1.3–2,6 мкДж; разделение пятна / линии, 9 / 9–11 / 9 мкм) и 2,47% для глаз, обработанных новой моделью с более высокой числовой апертурой того же лазера 15 кГц (энергия импульса 1,3 мкДж; разделение пятна / линии 10/9 мкм ).
Частота РГ была выше среди дальнозорких глаз (39,4%), чем у миопических глаз (14,8%) в группе пациентов, получавших более старую лазерную модель. Кроме того, повышенная степень коррекции миопии была связана с увеличением частоты возникновения РГ. Глубина границы раздела лоскутов также была важным фактором, определяющим возникновение RG, с увеличением на 19% на каждые дополнительные 10 мкм глубины границы раздела.Единственными значениями послеоперационной аберрометрии, которые были значительно связаны с увеличением RG, были кома (увеличение частоты на 12% на увеличение на 0,1 мкм через 3 месяца) и общие аберрации более высокого порядка (увеличение на 9% на увеличение на 0,1 мкм через 3 месяца). Связь предоперационной пахиметрии роговицы с РГ не обнаружена. RG также была в значительной степени связана с другими послеоперационными симптомами, такими как ореолы, блики и вспышки звездообразования. 2
В последующем исследовании, проведенном в 2009 году Bamba et al., Изучалась частота возникновения RG у 256 пациентов, перенесших операцию LASIK с помощью лазера IntraLase FS 60 кГц (энергия импульса, 0.
8 мкДж [75% глаз] и 1,0–1,1 мкДж [25% глаз]; разделение пятен, 8 мкм). 3 Общая частота РГ составила 5,8%, при этом более высокая частота наблюдалась в группе 1,0–1,1 мкДж (11,6%), чем в группе 0,8 мкДж (4,1%). Однако даже при увеличении частоты, уменьшении энергии растра и меньшем разделении пятен, используемых Бамба и др., 3 , частота случаев в их исследовании не снижалась ниже 2,47%, что наблюдалось Крюгером и др. При использовании сравнительно менее оптимальных хирургические настройки.Было также показано, что продолжительность времени между плановыми визитами для технического обслуживания лазера коррелирует с частотой возникновения РГ. 2 , 3 Интересно, что эта когорта не показала взаимосвязи между частотой RG и ошибкой рефракции. В других отчетах также описывается возникновение RG при использовании лазера IntraLase 60 кГц. 4 , 5
RG также наблюдался при операциях, выполненных с помощью высокочастотных лазеров FS, таких как лазер FS-200 Wavelight (Alcon Laboratories, Inc.
, Форт-Уэрт, Техас, США). 4 , 6 Было показано, что частота возникновения RG после процедур, выполняемых с помощью лазера FS-200, не сильно отличается от процедур, выполняемых с помощью лазера IntraLase 60 кГц. 4 Случаев РГ при использовании системы IntraLase 150 кГц или VisuMax (Carl Zeiss Meditec AG, Йена, Германия) не зарегистрировано. Также не было зарегистрировано случаев после удаления лентикулы через небольшой разрез. В целом, частота RG не коррелирует с возрастом или полом. 3 Ни в одном из исследований не оценивались какие-либо другие эпидемиологические факторы риска, такие как цвет радужной оболочки.
Клиническая картина и этиология
Большинство пациентов, испытывающих РГ, сообщают о своих симптомах сразу после операции. 2 , 7 Внешний вид радужного узора немного отличается от пациента к пациенту, но обычно описывается как 4–12 спектральных полос, излучающих симметрично от точечного источника света.
Темные условия усиливают восприятие RG, делая вождение в ночное время проблематичным для многих пациентов. 2 , 3 В редких случаях пациенты сообщают, что видят постоянные цветные ореолы, а не отдельные полосы. 2 Во всех случаях красный компонент (большая длина волны) каждой спектральной полосы наблюдается более периферически, чем фиолетово-синий компонент (более короткая длина волны). РГ не сопровождается изменением остроты зрения.
Нет явных выводов щелевой лампы, связанных с RG; тем не менее, конфокальная микроскопия ясно продемонстрировала наличие сеткообразного узора из гиперотражающих пятен, соответствующего растровому узору FS-лазера. 6 , 7 Считается, что эта растровая сетка является причиной RG; однако эта картина также наблюдается у пациентов без симптомов РГ. 8
Что касается этиологии, считается, что RG является следствием образования пропускающей дифракционной решетки на задней поверхности роговичного лоскута с помощью FS-лазера.
2 В общем, когда полихроматический свет попадает на решетчатый рисунок с равномерно расположенными прорезями, создается спектральный рисунок, содержащий монохроматические лучи, когда свет дифрагирует через каждую прорезь и конструктивно интерферирует с другой стороны.Угол выхода каждой спектральной составляющей для данной моды дифракции (m = 0, 1, 2,…) напрямую связан с ее длиной волны ( λ ) и обратно пропорционален расстоянию между центрами каждой щели ( A ) по следующему уравнению дифракционной решетки: sinθ m = m λ / A (). Таким образом, синие длины волн кажутся ближе к источнику света, а красные — дальше.
Схема радужных бликов.
Примечания: Центры прорезей, создаваемых лазерными пятнами на роговице во время создания лоскута, разделены расстоянием, A , и дифрагируют свет с длиной волны λ под углом выхода θ м , для данного режима дифракции (m = 0,1, 2,…).
Расстояние между центрами последовательных щелей связано с углом дифракции следующим уравнением дифракционной решетки: A = m λ / sinθm. Основная мода дифракции (m1) представляет собой наиболее яркий набор полос и, следовательно, является наиболее клинически значимой.
Аналогично, когда растровый узор из периодически разнесенных лазерных воздействий создается на задней поверхности роговичного лоскута, он создает решетчатый узор, который может действовать как дифракционная среда, способная создавать спектральный узор.В подтверждение этого предположения Крюгер и др. Подсчитали, что решетчатый рисунок с расстоянием между пятнами (A) 9,22 мкм будет давать спектральные полосы с углами выхода (θ м ), соответствующими тем, о которых сообщили их пациенты с использованием описанной ими методологии. (). 2 Это теоретическое расстояние 9,22 мкм было почти идентично запрограммированному расстоянию между пятнами лазера FS (~ 9 мкм).
Математический метод расчета теоретического расстояния между щелями для сравнения с запрограммированным расстоянием между пятнами и линиями на фемтолазерном лазере, описанный Krueger et al.
2
Примечания: Точка источника света проталкивается через кусок белой бумаги, который удерживается на расстоянии вытянутой руки. Пациент может нарисовать спектр, который он видит, на листе бумаги и рассчитать соответствующий угол θ м . Зная угол, легко вычислить теоретическое расстояние между пятнами, используя уравнение дифракционной решетки.
Из-за обратной зависимости между углом выхода спектральных полос и расстоянием между пятнами лазера может показаться, что уменьшение расстояния между пятнами и линиями может увеличить угол спектральной картины, достаточный для того, чтобы полностью избежать фотодетектирования сетчаткой. .Хотя теоретический минимальный интервал между пятнами и линиями для исключения RG действительно существует, этот подход к предотвращению RG клинически непрактичен, поскольку требуемое разделение пятен / линий намного ниже того, что достижимо в существующих системах. Например, даже расстояние между пятном и линией в 1 мкм приведет к появлению угла выхода ~ 24 °, который на аксиальной длине среднего глаза (~ 23 мм) ударит по сетчатке в пределах области фотодетекции, поскольку плотность цветочувствительных колбочек все равно будет достаточно для восприятия цвета радуги.
Таким образом, следует отметить, что даже меньшие значения расстояния между пятнами и линиями (например, 4/4 или 2/2 мкм), используемые в новых лазерных системах FS, по-прежнему способны создавать RG, когда луч плохо сфокусирован и ставит под угрозу гладкость изображения. стромальное ложе.
Гипотеза дифракционной решетки также была подтверждена несколькими модельными исследованиями. Обратив внимание на эффект RG, Крюгер и др. Облучали предметное стекло причинным лазером IntraLase и наблюдали спектральный образец, подобный образцам, о которых сообщали их пациенты. 2 Подобные эффекты RG наблюдались после FS-облучения тестовых гелей и контактных линз. 3 , 9 Более полное исследование, в котором изучались оптические побочные эффекты различных паттернов создания лоскута FS (растровых, спиральных и случайных) на модельных роговицах, показало, что только случайный паттерн способен полностью предотвратить возникновение RG. 10 Современные лазерные системы FS не способны формировать случайную диаграмму направленности луча для создания закрылков.
Эксимерные лазеры, используемые для фотоабляции стромы, способны создавать рандомизированные узоры, что дает возможное объяснение того, почему RG описывается исключительно как результат задней поверхности лоскута, а не стромального ложа.
Кроме того, никогда не сообщалось о RG при использовании схемы создания спирального лоскута у реальных пациентов. Независимо от того, является ли этот результат результатом истинного снижения заболеваемости или уменьшения количества сообщений, важно понимать, что спиральный узор все еще имеет необходимую периодичность точек для получения RG. 10 Таким образом, очевидное снижение RG при использовании спирального узора следует приписывать не изменению узора от растрового к спиральному, а, скорее, оптике более высокого качества, которая уменьшает образование шероховатой решетки на поверхности лоскута. До тех пор, пока лазерные системы FS не будут способны создавать закрылки с использованием случайной схемы выстрела, лучшей стратегией предотвращения RG остается максимальное увеличение числовой апертуры лазерного объектива и регулярное обслуживание системы для обеспечения оптимального выравнивания луча.
Учитывая важность управления лучом для предотвращения RG, полезно рассмотреть механизм, с помощью которого уменьшенная числовая апертура или плохое выравнивание луча могут определить возникновение RG. Трехмерная форма лазерных пятен, созданных лазером FS на задней поверхности лоскута роговицы, подробно не описывалась. Однако можно сделать вывод, что луч с большим объемом фокусного пятна увеличит размеры ударной кратера, создаваемого лазером на задней поверхности закрылка.Увеличенный объем фокусного пятна, обусловленный малой числовой апертурой и плохой юстировкой луча, может увеличить глубину кратера лазерного удара за плоскость границы раздела закрылков, создавая шероховатую решетчатую поверхность. И наоборот, сильно сфокусированный луч от линзы объектива с большой числовой апертурой будет создавать лазерные пятна, которые больше ограничены фокальной плоскостью и с большей вероятностью будут сглажены плазменным взрывом соседних пятен во время создания закрылка. Это согласуется с выводом о том, что частота RG имеет тенденцию увеличиваться в зависимости от времени, прошедшего между запланированными техобслуживаниями лазерной системы. 2 , 3
Помимо физических размеров каждого пятна, материал, заполняющий кратер, создаваемый каждым пятном, может изменять дифракционные свойства решетки. В настоящее время неизвестно, заполнен ли каждый кратер поровой жидкостью, газом или другим материалом после его образования. 10 Поскольку разные материалы обладают разными преломляющими свойствами, остаточный материал в кратерах, возможно, важен для усиления эффекта RG.Хотя наиболее логичным наполнителем является промежуточная жидкость, излишне энергичные и / или плохо сфокусированные лучи могут привести к тому, что в кратерах от удара могут остаться небольшие карманы остаточного газа. Последующее поглощение этого воздуха могло бы объяснить раннюю быстроту некоторых случаев RG.
Хотя большинство описанных пациентами картин RG адекватно объясняется дифракционной решеткой, созданной лазером FS во время создания лоскута, существуют другие возможные механизмы, которые могут вызвать RG. Теоретически любой процесс, который генерирует регулярно расположенные щели в светопропускающих тканях глаза, способен генерировать дифракционную картину, которую можно было бы воспринимать как RG.Одним из таких возможных механизмов является создание регулярного рисунка вибрации на границе раздела закрылков после быстрого выхода газа во время создания закрылка с помощью лазера FS. Интересно, что о применении микрокератомов для создания лоскута не сообщалось. Несмотря на способность микрокератомов генерировать паттерны дребезга как потенциальное осложнение на стыке откидных створок, эти паттерны весьма нерегулярны по своей природе и не служат в качестве жизнеспособных дифракционных решеток для создания RG.
Прогноз и рекомендации для врача
РГ часто является временным процессом, и у большинства пациентов симптомы полностью исчезают к девятому послеоперационному месяцу.Однако нет единого мнения о лечении стойкой RG. Gatinel et al. Успешно провели фотоабляцию задней поверхности лоскута при одновременной коррекции астигматизма. 6 , 11 При отсутствии аномалии рефракции подъем лоскута может привести к ненужным затратам и риску для пациента. Случаи стойкой RG, которая причиняет значительные страдания пациентам с эмметропией, можно лечить с помощью фототерапевтической кератэктомии (ФТК) толщиной 6–15 мкм на задней поверхности лоскута.Эксимерное отслеживание зрачка не может быть выполнено на задней поверхности лоскута. Таким образом, центр заслонки должен быть отмечен до отражения. Любую гиперметропию, вызванную PTK, можно исправить с помощью компенсаторной фоторефрактивной кератэктомии (PRK) на эпителиальной стороне лоскута. Лучшей стратегией для общего лечения РГ по-прежнему является профилактика, и хирурги должны строго придерживаться планового планового обслуживания лазера, чтобы поддерживать оптимальные параметры луча.
Заключение и направления на будущее
RG — редкое осложнение операции FS-LASIK.Частота возникновения этого осложнения снизилась благодаря постоянным технологическим усовершенствованиям, оптимизирующим фокусные свойства лазеров FS, используемых для создания лоскутов роговицы. Несмотря на эти улучшения, RG все еще является потенциальным оптическим побочным эффектом FS-LASIK, особенно в условиях плохо управляемых лазерных систем. Пациенты обычно обращаются с симптомами РГ сразу после операции и описывают спектральный образец как множество радужных полос, исходящих от точечных источников света в темноте.В остальном их зрение остается неизменным. Механически считается, что это состояние является результатом формирования дифракционной решетки на задней поверхности лоскута с помощью FS-лазера. Общий прогноз для этого состояния хороший; тем не менее, существуют хирургические варианты коррекции для случаев стойкой RG. Решение о лечении задней поверхности лоскута с использованием PRK или PTK следует выбирать на основании степени остаточной аномалии рефракции после LASIK. Первичной профилактической мерой должно быть надлежащее обслуживание лазерной системы.Дальнейшая работа должна быть сосредоточена на уровне заболеваемости и изучении механизмов предотвращения возникновения RG с использованием более современных лазеров FS.
Благодарности
Эта работа была частично поддержана неограниченным грантом Research to Preventness, New York, New York.
Сноски
Раскрытие информации
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
Ссылки
1. Stonecipher KG, Игнасио Т.С., Stonecipher KG, Томпсон В.Лечение осложнений в рефракционной хирургии: фемтосекундный лазер. Берлин Гейдельберг: Шпрингер; 2008. [Google Scholar] 2. Крюгер Р.Р., Торнтон И.Л., Сюй М., Бор З., ван ден Берг Т.Дж. Радужные блики как оптический побочный эффект IntraLASIK. Офтальмология. 2008. 115 (7): 1187–1195. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бамба С., Роча К.М., Рамос-Эстебан Дж.С., Крюгер Р.Р. Частота появления радужных бликов после лазерного создания лоскута при кератомилезе с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц. J Cataract Refract Surg. 2009. 35 (6): 1082–1086.[PubMed] [Google Scholar] 4. Крюгер Р.Р., Роча К.М., Даппс В.Дж., мл. Естественная история и частота возникновения радужных бликов и рассеяния света в фемтосекундном LASIK. Сан-Диего, Калифорния: Американское общество катарактальной и рефракционной хирургии; 2015. Paper 16815. [Google Scholar] 5. Salz JJ. Сложные и сложные случаи в рефракционной хирургии: потеря всасывания после полного растрового рисунка и без бокового разреза, без подъема лоскута и радужные блики. Берлин Гейдельберг: Шпрингер; 2014. [Google Scholar] 6. Гатинель Д., Саад А., Гильбер Э., Ружер Х.Односторонние радужные блики после несложного фемто-LASIK с использованием фемтосекундного лазера FS-200. J Refract Surg. 2013. 29 (7): 498–501. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гатинель Д., Гильбер Э., Саад А. Радужный свет после фемтосекундного LASIK: уроки, извлеченные из 5 последовательных случаев. Сан-Диего, Калифорния: Американское общество катарактальной и рефракционной хирургии; 2015. [Google Scholar] 8. Сониго Б., Иорданиду В., Чонг-Сит Д. и др. Сравнение конфокальной микроскопии роговицы in vivo с использованием фемтосекундного лазера Intralase и механического микрокератома для лазерного кератомилеза in situ.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2006. 47 (7): 2803–2811. [PubMed] [Google Scholar] 9. Питер М., Каммель Р., Акерманн Р. и др. Анализ оптических побочных эффектов fs-лазерной терапии пресбиопической линзы человека, моделируемой с помощью модифицированных контактных линз. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012. 250 (12): 1813–1825. [PubMed] [Google Scholar] 10. Аккерманн Р., Каммель Р., Меркер М., Камм А., Тюннерманн А., Нолте С. Оптические побочные эффекты лечения fs-лазером в рефракционной хирургии, исследованные с помощью модельного глаза. Biomed Opt Expres.2013. 4 (2): 220–229. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Gatinel D, Saad A, Guilbert E, Rouger H. Одновременная коррекция односторонних радужных бликов и остаточного астигматизма с помощью фотоабляции нижнего лоскута после LASIK с фемтосекундным лазером. J Refract Surg. 2015; 31 (6): 406–410. [PubMed] [Google Scholar]Частота радужных бликов после лазерного создания лоскута при кератомилезе на месте с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц
Цель: Сообщить о частоте и факторах, связанных с радужными бликами после создания лоскута при лазерном кератомилезе (LASIK) с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц.
Параметр: Отделение рефракционной хирургии, Кливлендская клиника Глазного института Коула, Кливленд, Огайо, США.
Методы: Последовательные пациенты, которым выполнялся LASIK одним и тем же хирургом, были опрошены во время послеоперационных обследований или по телефону о послеоперационных радужных бликах (излучение цветов вокруг белого света в ночное время).Настройки фемтосекундного лазера (IntraLase) включали частоту импульсов 60 кГц, толщину лоскута от 90 до 110 мкм и разделение пятна / линии 8 мкм. Энергия растра составила 0,8 мкДж (75% глаз) и от 1,0 до 1,1 мкДж (25%). Абляция эксимерным лазером выполнялась на платформе LADAR 4000 или 6000 с использованием индивидуальных или традиционных методов лечения.
Полученные результаты: Из 260 последовательных пациентов с 256 (98,5%) удалось связаться.Пятнадцать пациентов (28 глаз) сообщили о послеоперационных радужных бликах (5,8%), которые описывались как от 4 до 12 цветных полос вокруг белого света, из которых 6 полос наиболее распространены. Симптом не коррелировал с аномалией рефракции, возрастом или полом, но чаще встречался при энергии растра 1,0 мкДж или 1,1 мкДж (11,6%), чем при 0,8 мкДж (4,1%). Заболеваемость следовала бимодальному распределению, при этом первая группа группировалась из-за неадекватного выравнивания и более высокой энергии сразу после установки лазера, а вторая — непосредственно перед более поздним обращением в сервисную службу.
Заключение: Радужные блики — это легкий оптический побочный эффект фемтосекундного LASIK. В этом исследовании более высокие уровни энергии растра и время между обращениями к сервису были связаны с возникновением радужных бликов.
Высокая частота радужных бликов после LASIK с фемтосекундным лазером с использованием модернизированного фемтосекундного лазера FS200 | BMC Ophthalmology
Субъекты
Это ретроспективное когортное исследование, проведенное в Третьей больнице Пекинского университета с декабря 2015 года по май 2017 года.Он был проведен в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрен этическим комитетом Третьей больницы Пекинского университета. Информированное согласие было получено от каждого субъекта.
Последовательная серия из 129 пациентов (255 глаз), которым была проведена FS-LASIK для коррекции миопии и / или миопического астигматизма с использованием модернизированного фемтосекундного лазера WaveLight FS200 с исходными настройками параметров разреза лоскута, была включена в группу A. Другая последовательная серия из 129 пациентов ( 255 глаз), которым в период сразу после группы А была проведена ФС-ЛАСИК с использованием той же лазерной платформы с измененной настройкой параметра разреза лоскута, были включены в группу Б.
Хирургические процедуры
Все хирургические процедуры выполнял один и тот же хирург (Юэ-го Чен). Все закрылки были созданы лазером WaveLight FS200. Параметры лоскута / канала / шарнира были следующими: толщина лоскута 110 мкм; диаметр створки от 8,5 мм до 9,0 мм; угол бокового среза 90 °; угол наклона петли 50 °; ширина канала 1,5 мм. Для группы A после модернизации лазера FS200 настройки разделения энергии и лазерного разделения были такими же, как и исходные: энергия импульса бокового среза 0,8 мкДж; энергия импульса среза станины, 0.8 мкДж; разделение пятен среза стромального ложа — 8 мкм; разделение строк 8 мкм; боковая прослойка слоя 5 мкм; расстояние между линиями — 3 мкм (рис. 1). Для группы B все настройки были такими же, как и для группы A, за исключением энергии импульса бокового и бокового среза, 0,6 мкДж; разделение пятен среза стромального ложа и разделение линий, 6 мкм (рис. 2). Каждая заслонка имела верхний шарнир с улучшенным газовым каналом. Лоскуты поднимали сразу после их создания для выполнения абляции с помощью эксимерного лазера Allegretto EX500 (Alcon Laboratories Inc., Форт-Уэрт, Техас).
Рис. 1Параметры энергии, пятна дна и линии, используемые для группы A, и один пример снимка, сделанного сразу после завершения создания границы раздела
Рис. 2Параметры энергии, пятна дна и линии, используемые для группы B и один пример снимка, сделанного сразу после завершения создания интерфейса
Послеоперационный уход и наблюдение
Стандартный послеоперационный режим включал по одной капле 0,5% левофлоксацина (Cravit, Santen, Inc.) и 0,1% фторметолона (FML, Allergan, Inc.) 4 раза в день в течение 2 недель. За каждым пациентом наблюдали в дни 1 и 7, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Последующие обследования включали измерения нескорректированной остроты зрения (UCVA), исследование с помощью щелевой лампы, субъективную рефракцию, наиболее скорректированную остроту зрения, топографию роговицы (Sirius, CSO, Италия) и конфокальный микроскоп HRT II (Heidelberg Engineering, GmbH, Dossenheim. , Германия). Полученное с помощью HRT II двумерное изображение определяется размером 384 × 384 пикселей, покрывающих площадь 400 × 400 мкм, с поперечным цифровым разрешением 1 мкм / пиксель и цифровым разрешением по глубине 2 мкм / пиксель.