Какой должен быть интервал: Оформление курсовых работ

Требования моей жены

Требования моей жены Жена требует от меня слишком многого.Правда ли это? Кто живет двойной жизнью и говорит «да», подразумевая «нет»? Как она заставляет вас выполнять ее требования?Я чувствую, что обязан их выполнить. Иными словами, вы говорите ей «да». Вы врете, даете ей то,

Общие требования к оформлению рефератов

Общие требования к оформлению рефератов Реферат (от лат. refero – докладываю, сообщаю) – краткое изложение научной проблемы, результатов научного исследования, содержащихся в одном или нескольких произведениях идей и т. п. Реферат является научной работой, поскольку

Просьбы, требования и предложения

Просьбы, требования и предложения Собственно, из этих деталей: кнут, пряник и игра на отношения — и строится мотивационная основа следующих видов обращений: просьбы, мольбы, требования и предложения.Предложение: я показываю, что тебе это интересно.• Используется пряник,

ТРЕБОВАНИЯ

ТРЕБОВАНИЯ Положите ваш перечень перед собой. Отметьте пять или десять «ключевых слов», которые бросаются вам в глаза. На чистой странице запишите выделенные слова из вашего перечня. Не стесняйтесь обобщать качества и по более широким категориям, если вам так легче.

Требования к комплиментам

Требования к комплиментам Комплименты должны быть яркими, умными, обязательно доброжелательными, разнообразными, иначе они просто потеряют свою прелесть и даже будут неприятны. Комплимент не должен быть длинным. «Коротко да ясно, потому и прекрасно».Комплимент, как

Требования к любовнику

Требования к любовнику Любовник должен:• сделать так, чтобы она почувствовала себя не только желанной, но и любимой;• быть противоположностью мужу;• уметь делать комплименты;• всегда слушать с вниманием и сочувствием;• одобрять женщину и воодушевлять ее;• быть

Предъявляйте требования

Предъявляйте требования Родители, которые не требуют от своих подрастающих детей большей ответственности, оказывают им медвежью услугу. Взрослость подразумевает ответственную самостоятельность, а это не то же самое, что потакать своим желаниям и делать все, что

Резюме: базовые требования

Резюме: базовые требования Резюме, по проницательному замечанию нашего читателя Кобриссова Александра, – это своеобразный balance sheet, то есть персональный баланс кандидата, с его плюсами и минусами. Поэтому создание CV – не только необходимое техническое действие,

ТРЕБОВАНИЯ К УЧИТЕЛЮ

ТРЕБОВАНИЯ К УЧИТЕЛЮ Педагогическая деятельность – одна из сложнейших областей человеческого труда. Исходя из задач, которые призван решать учитель, его важнейших для общества функций и сложности его деятельности общество предъявляет высокие требования к личностным и

Требования сегодняшнего дня

Требования сегодняшнего дня С какими требования бизнеса и жизни вы сейчас сталкиваетесь? В скольких различных направлениях вас заставляют работать? От вас требуют постоянно решать проблемы, быть креативным, планировать, управлять проектами, экономить время, выдвигать

Требования к игровому пространству

Требования к игровому пространству Почему я решила выделить этот пункт в отдельный раздел, вынеся его из рекомендаций по проведению БПИ?Так как в данной книге я описываю авторский подход к БПИ, то в нем, несомненно, есть своя специфика. Так вот, игровое пространство – это

Требования к Мастеру игры

Требования к Мастеру игры Несомненно, важным элементом БПИ является ее ведущий. Чаще в наших БПИ таких ведущих два, хотя в некоторых играх есть еще эпизодические герои – ассистенты, которые необходимы или по сюжету, или в силу технической организации игрового

Требования к участнику

Требования к участнику Нужно сразу сказать, что людей с подобным отношением к жизни в естественном виде встречается очень мало. Разве что в церкви или монастыре.Наша система воспитания, особенно с недавними массовыми политическими организациями (октябрята, пионерия,

Требования к «винтику»

Требования к «винтику» Позицию «маленького винтика» можно занять, если вы собираетесь идти работать (или уже работаете) в большой и долгоживущей организации. От сотрудника подобной организации требуются полная лояльность, преданность и выполнение установленных в

У тела свои требования

У тела свои требования Болезнь, физическое страдание человека есть состояние, при котором негативность энергии превысила критическую черту, и организм, как целое, вышел из равновесия. Тело информирует нас об этом, чтобы мы могли исправить ошибку. Оно давно информировало

Оформление реферата по ГОСТу в 2018 году + образец

Реферат – такая же научная работа, как и курсовая или дипломная. Поэтому студенту необходимо соблюдать правила оформления.

На что ориентироваться?

• На рекомендации преподавателя;
• На методички;
• На ГОСТы.

В первую очередь уточните, есть ли у преподавателя какие-то свои требования к оформлению рефератов. Если их нет, загляните на кафедру и возьмите методичку по интересующей вас дисциплине. Если нет и методички, стоит перейти к государственным стандартам. Не умничайте: если преподаватель выставляет свои требования, ориентируйтесь именно на них. Правила оформления реферата по ГОСТу следует учитывать только в крайнем случае, когда иных источников информации нет.

Что это за ГОСТы?

В первую очередь это ГОСТ 7.32-2001 («Отчет о научно-исследовательской работе. Структура и правила оформления» / скачать в pdf). Так как реферат относится к научным работам, этот ГОСТ следует изучить и взять за основу. Обратите внимание на пункт 5.3, посвященный рефератам.

Также почитайте ГОСТы, касающиеся оформления библиографических списков. Их – списки, ГОСТы и правила оформления – мы рассмотрим в другой статье.

Формат реферата

Оформление реферата по ГОСТу, актуальному на 2016 год, подразумевает:

1. Печатную форму. Документ должен быть создан на компьютере, в идеале – в программе Microsoft Word.
2. Распечатку на одной стороне листа. Формат стандартный – А4. Вторую сторону каждого листа оставляем чистой, бумагу не экономим.
3. Поля страницы: левое – 30 мм, другие – по 20 мм.
4. Выравнивание текста – по ширине. Красная строка оформляется на одном уровне на всех страницах реферата. Отступ красной строки равен 1,25 см.
5. Шрифт основного текста – Times New Roman. Размер – 14 п. Цвет – черный. Интервал между строками – полуторный.
6. Оформление заголовков. Названия глав прописываются полужирным (размер – 16 п.), подзаголовки также  выделяют жирным (размер – 14 п.). Если заголовок расположен по центру страницы, точка в конце не ставится. Подчеркивать заголовок не нужно! Названия разделов и подразделов прописывают заглавными буквами (ВВЕДЕНИЕ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ).
7. Интервалы после названий и подзаголовков. Между названием главы и основным текстом необходим интервал в 2,5 пункта. Интервал между подзаголовком и текстом – 2 п. Между названиями разделов и подразделов оставляют двойной интервал.
8. Нумерацию страниц. Отсчет ведется с титульного листа, но сам лист не нумеруют. Используются арабские цифры.
9. Правила оформления примечаний. Примечания располагают на той же странице, где сделана сноска.
10. Оформление цитат. Они заключаются в скобки. Авторская пунктуация и грамматика сохраняется.
11. Нумерацию глав, параграфов. Главы нумеруются римскими цифрами (Глава I, Глава II), параграфы – арабскими (1.1, 1.2).

Заголовки, названия разделов, подзаголовки лучше оформлять с помощью инструмента «Стили и форматирование» (Меню – Формат). В этом случае вы сможете оформить оглавление автоматически.

Дополнительные требования к оформлению реферата по ГОСТу (на 2018 г.)

Обратите внимание на титульный лист. В верхней его части указывают название организации (вуза), для которого был создан реферат. Ниже указывают тип и тему работы. Используют большой кегль. Под темой, справа, размещают информацию об авторе и научном руководителе. В нижней части по центру – название города и год написания.

Существуют отдельные требования к оформлению библиографических списков, таблиц, ссылок. С ними вы сможете ознакомиться в отдельных статьях.

Потратьте час на изучение стандартов. Это пригодится и в дальнейшем. Но есть вариант для ленивых студентов – оценить оформление реферата по ГОСТу (актуальному на 2018 год) по образцу. А если и это для вас сложно, и вы вообще ничего не хотите писать, воспользуйтесь помощью студлансера.

Настройка отступов и интервалов

Параметры в диалоговом окне «Абзац»

Диалоговое окно Абзац содержит общие параметры, а также настройки отступов и интервалов. В его нижней части приводится образец применения параметров.

Если вы хотите сохранить выбранные параметры по умолчанию, выберите По умолчанию.

Параметры в диалоговом окне «Абзац»

В диалоговом окне Абзац можно настроить указанные ниже параметры. В нижней части диалогового окна есть поле Образец, где можно увидеть, как будут выглядеть параметры, перед их применением.

Как изменить междустрочный интервал в Word

Изменение междустрочных интервалов для всего документа

1. Перейдите в >абзаца в конструкторе.

2. Выберите тип границы. Чтобы сместить один пробел в документе, выберите пункт «Нет абзаца».

Чтобы позднее вернуться к исходным настройкам, перейдите в > «Интервал между абзацами» и выберите параметр в области «Набор стилей». Это может быть стиль по умолчанию или название используемого стиля.

Изменение междустрочных интервалов для части документа

1. Вы можете выбрать один или несколько абзацев, которые нужно обновить. Нажмите CTRL+A, чтобы выбрать все.

2. Перейти на home > и paragraph Spacing

3. Выберите «Другие варианты междустрок» и укаймь в поле «Междустроковые интервалы».

4. Настройм параметры«До» и «После», чтобы изменить интервал между абзацами.

5. Нажмите кнопку ОК.

Дополнительные сведения см. в теме «Настройка отступов и интервалов».

Изменение междустрочных интервалов для всего документа

1. Перейдите в >абзаца в конструкторе.

2. Выберите подходящий вариант. Чтобы установить в документе одинарный интервал, выберите Интервал между абзацами отсутствует.

Параметры текущего набора стилей будут переопределены. Если позже вы решите вернуться к исходным настройкам, перейдите на веб-> «Интервал между абзацами» и выберите параметр в области «Набор стилей». Это может быть параметр По умолчанию, как указано выше, или название текущего набора стилей.

Изменение междустрочных интервалов для части документа

1. Выделите абзацы, которые нужно изменить.

2. На домашней >между строками и абзацем.

3. Выберите нужное количество междустрок или выберите «Другие варианты междустрок», а затем за выберите нужные параметры в области «Интервал».

4. Чтобы изменить интервал перед каждым абзацем в выбранном тексте или после них, щелкните стрелку рядом с кнопкой «До» или «После» и введите нужное расстояние.

5. Нажмите кнопку ОК.

Не разрывать строки в абзаце

1. Вы выберите абзац, строки которого нужно не отобирать.

2. Перейдите к формату >абзаца >и разрывов страниц.

3. Выберите «Не отмахить друг от друга».

Храните абзацы на странице вместе

1. Вы можете выбрать первый из двух абзацев, которые должны быть вместе.

   Совет: Если требуется не разрывать более двух абзацев, выделите все абзацы, кроме последнего.

2. Перейдите в формат >абзаца.

3. Перейти к строкам и разрывам страниц.

4. Выберите «Не ото keep with next».

5. Нажмите кнопку ОК.

1. Вы выберите абзацы, которые вы хотите изменить, или нажмите CTRL+A, чтобы выбрать все.

2. Перейдите на домашнее > междустрок.

3. Выберите нужное количество междустрок или выберите пункт «Другие варианты междустрок», а затем за выберите нужные параметры в диалоговом окне «Абзац» в области «Интервал»:

Совет: Если вы хотите изменить интервал до или после выбранных абзацев, выберите стрелки в полях «До» и «После» или введите число напрямую.

Министерство здравоохранения

Почти все мы за свою жизнь принимаем какие-либо лекарственные препараты. Ассортимент лекарств значителен и постоянно расширяется. Лекарства требуют особого внимания при их использовании. Многие лекарственные препараты должны применяться только по назначению врача, который даст вам рекомендации по их применению. Но есть общие правила приёма лекарственных препаратов, перечислим некоторые из них.

Если лекарственные препараты назначили принимать несколько раз в день, то рассчитывать интервал между приёмами нужно исходя из 24 часов:

— если лекарство нужно принимать 2 раза в день, то интервал между приёмами составит 12 часов (например, в 8 утра и 8 вечера),

— если 3 раза – то 8 часов (например, в 7 часов утра, 15 часов дня и 23 часа вечера),

— если 4 раза — интервал будет 6 часов (например, 6 часов утра, 12 часов дня, 18 часов вечера и 24 часа ночи).  

— если назначен приём лекарства 1 раз в сутки, то нужно принимать препарат ежедневно в одно и тоже время.

Ассортимент лекарств разнообразен и в ряде случаев имеется возможность применять один и тот же лекарственный препарат 1, 2 или 3 раза в сутки, но важно соблюсти суточную дозировку. Поэтому на приёме у врача сообщите ему как вам и/или вашему ребёнку удобнее принимать лекарство: 1, 2 или 3 раза в сутки.

Любое лекарство нужно принимать правильно: натощак, до, после или во время еды, как указано в инструкции.   

Приём во время еды означает выпить лекарство во время приёма пищи,

натощак —  это примерно за полчаса до завтрака,

до еды  — это не менее чем за 30 – 40 минут до еды,

после еды – это через 1,5 – 2 часа после еды.

Если вы лечите горло аэрозолями/полосканиями и/или рассасывающими таблетками, то в течение 1-2часов после процедуры (или как указано в инструкции) желательно не пить и не есть.

Запивать большинство препаратов нужно чистой негазированной водой в объёме не менее 100 мл, то есть половины стакана. В некоторых случаях объём воды может быть не менее 200-250мл (стакана).

Нельзя запивать таблетки/капсулы  чаем, кофе, кока-колой, пепси-колой, сладкими соками, газировкой, алкогольными напитками.

Если же в инструкции не указано, когда принимать лекарственный препарат и чем его запивать, то значит, приём разрешён в любое время, но правильнее будет это сделать, запив водой комнатной температуры.

Если таблетку нужно рассасывать, то её нельзя разжёвывать, если указано, что нужно жевать, то таблетку не стоит глотать. Чаще всего нельзя делить таблетку, покрытую оболочкой, и драже, т.к. оболочка защищает лекарство от действия кислой среды желудка и/или защищает желудок от действия препарата.  Если на таблетке нет разделительной полоски, то, скорее всего, её нельзя разламывать.

Нежелательно принимать сразу несколько разных таблеток. Если это необходимо, тогда пейте лекарства с перерывом от 30 минут до 1 часа.

Необходимо проводить полный курс лечения. Часто люди, почувствовав улучшение, прекращают приём препарата. Это неверно. Но если у вас проявился какой-либо нежелательный (побочный) эффект, то нужно проконсультироваться с врачом о возможности дальнейшего его применения.

Особое внимание необходимо уделять приёму лекарственных препаратов детям, беременным и кормящим женщинам, людям старше 65 лет, водителям, спортсменам.

Для детей сейчас выпускается широкий ассортимент с детскими лекарственными формами и дозировками.

Напомним, что необходимо строго соблюдать правила хранения лекарств (например, в прохладном месте – до 18 градусов, в холодильнике — от 2 до 8 градусов,  некоторые лекарства нельзя замораживать, многие лекарства требуют хранения в темном, сухом месте) и сроки их годности. Условия хранения и срок годности указаны на упаковке лекарственного препарата.

Перед приёмом лекарственного препарата (а лучше до его приобретения) необходимо внимательно изучить инструкцию, прилагаемую  к нему.

Ускорьте тренировку с помощью интервальных тренировок

Ускорьте тренировку с помощью интервальных тренировок

Вы готовы встряхнуть вашу тренировку? Вы хотите, чтобы вы могли сжигать больше калорий, не проводя больше времени в тренажерном зале? Рассмотрим аэробную интервальную тренировку, которую иногда называют интервальной тренировкой высокой интенсивности (HIIT). Когда-то интервальные тренировки были прерогативой профессиональных спортсменов, они стали мощным инструментом и для среднего спортсмена.

Что такое интервальная тренировка?

Это не так сложно, как вы думаете. Интервальная тренировка — это просто чередование коротких интервалов (около 30 секунд) интенсивной активности с более длинными интервалами (около 1-2 минут) менее интенсивной активности.

Например, если вы занимаетесь ходьбой и находитесь в хорошей форме, вы можете добавить короткие периоды бега трусцой к своим обычным быстрым прогулкам. Если вы в худой форме, можете чередовать неторопливую ходьбу с периодами более быстрой ходьбы.Например, если вы гуляете на улице, вы можете быстрее проходить между почтовыми ящиками, деревьями или другими достопримечательностями.

Что мне могут дать интервальные тренировки?

Стоит ли включать HIIT в свою программу упражнений?

Независимо от того, начинаете ли вы заниматься спортом или занимаетесь спортом в течение многих лет, интервальные тренировки помогут сделать вашу тренировку более увлекательной. Рассмотрим преимущества:

• Вы будете сжигать больше калорий. Чем активнее вы тренируетесь, тем больше калорий вы сжигаете — даже если вы увеличиваете интенсивность всего на несколько минут за раз.

• Вы сэкономите время. Многие люди не тренируются, потому что говорят, что у них нет времени. Министерство здравоохранения и социальных служб рекомендует 150 минут умеренной аэробной активности или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю или сочетание умеренной и высокой активности.

  Интервальная тренировка позволяет выполнить эффективную тренировку за меньшее время, чем стандартная тренировка сердечно-сосудистой системы.Например, вы можете завершить тренировку примерно за 15-20 минут или меньше вместо 40 минут.

• Вы улучшите свои аэробные способности. По мере улучшения вашей сердечно-сосудистой системы вы сможете тренироваться дольше или с большей интенсивностью. Представьте, что вы завершите 60-минутную прогулку за 45 минут — или дополнительные калории, которые вы сожжете, сохраняя темп в течение полных 60 минут.

  Улучшение состояния сердечно-сосудистой системы также может помочь снизить риск сердечных заболеваний, высокого кровяного давления и диабета.

• Вы не дадите скучать. Повышение интенсивности через короткие интервалы может внести разнообразие в вашу программу упражнений.
• Специальное оборудование не требуется. Вы можете выполнять интервальную ходьбу, бег, езду на велосипеде или плавание. Или вы можете потренироваться на эллиптическом тренажере, беговой дорожке или велотренажере. Интервальная тренировка также может включать упражнения с собственным весом, такие как прыжки, приседания и выпады.

Принципы интервальных тренировок одинаковы для всех?

Да, но вы можете использовать интервальные тренировки на многих уровнях.Если вы просто хотите разнообразить свой режим упражнений, вы можете определить продолжительность и скорость каждого интервала высокой интенсивности в зависимости от того, как вы себя чувствуете в этот день.

После нескольких минут разминки вы можете увеличить интенсивность на 30 секунд, а затем вернуться в обычный темп. Закончите заминкой. Насколько вы набираете темп, как часто и как долго — решать вам.

Если вы работаете над достижением определенной цели в фитнесе, возможно, вы захотите применить более научный подход. Персональный тренер или другой эксперт может помочь вам рассчитать интенсивность и продолжительность ваших интервалов, которые могут включать модели движений, аналогичные тем, которые вы будете использовать во время занятий спортом или активности.Тренер может рассчитать интервалы на основе таких факторов, как ваша целевая частота пульса и способность вашего сердца и легких доставлять кислород к вашим мышцам (пиковое потребление кислорода).

Есть ли риски у интервальных тренировок?

Интервальная тренировка подходит не всем. Если у вас хроническое заболевание или вы не занимаетесь регулярно, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем пробовать какой-либо тип интервальных тренировок.

Но он может подойти людям старшего возраста, менее активным или страдающим избыточным весом.Исследования показывают, что интервальные тренировки могут быть безопасными и полезными даже для людей с сердечными заболеваниями и диабетом 2 типа.

Также помните о риске травм, связанных с чрезмерным использованием. Если вы броситесь на интенсивную тренировку до того, как ваше тело будет готово, вы можете повредить мышцы, сухожилия или кости. Интервальные тренировки не обязательно должны включать упражнения с высокой ударной нагрузкой, баллистические или прыжковые движения или тяжелые веса.

Вместо этого начните медленно. Попробуйте сначала сделать один или два интервала повышенной интенсивности во время каждой тренировки.Если вы думаете, что переусердствовали, не торопитесь. По мере того, как ваша выносливость улучшается, поставьте перед собой задачу варьировать темп. Вы можете быть удивлены результатами.

1. AskMayoExpert. Физическая активность (взрослый). Клиника Майо; 2019.
2. Batacan RB, et al. Влияние высокоинтенсивных интервальных тренировок на кардиометаболическое здоровье: систематический обзор и метаанализ интервенционных исследований. 2017; DOI: 10.1136 / bjsports-2015-095841.
3. Cao M и др.Влияние интервальных тренировок высокой интенсивности по сравнению с непрерывными тренировками средней интенсивности на кардиореспираторную пригодность у детей и подростков: метаанализ. 2019; DOI: 10.3390 / ijerph26091533.
4. Machado AF, et al. Интервальная тренировка высокой интенсивности с использованием упражнений для всего тела: рекомендации по тренировкам и методологический обзор. 2019; DOI: 10.1111 / cpf.12433.
5. Ито С. Интервальные тренировки высокой интенсивности для пользы для здоровья и лечения сердечных заболеваний: ключ к эффективному протоколу упражнений.2019; DOI: 10.4330 / wjc.v11.i7.171.
6. ACSM информация по: Интервальная тренировка высокой интенсивности. Американский колледж спортивной медицины. https://www.acsm.org/read-research/resource-library. Доступ 24 февраля 2020 г.
7. Рекомендации по физической активности для американцев. 2-е изд. Министерство здравоохранения и социальных служб США. https://health.gov/paguidelines/second-edition. Доступ 24 февраля 2020 г.
8. Ласковский Э.Р. (заключение эксперта). Клиника Майо. 24 февраля 2020 г.

Продукты и услуги

1. The Mayo Clinic Diet Online
2. Книга: The Mayo Clinic Diet

.

Что клиницисты должны знать об интервале QT | Кардиология | JAMA

Контекст Из нескольких факторов, влияющих на удлинение интервала QT и torsades de pointes, ошибки в использовании лекарств, которые могут продлить этот интервал заслуживает особого внимания.

Цель Систематическое обобщение имеющихся клинических данных по интервалу QT и предложить улучшенные рекомендации по использованию препаратов, удлиняющих интервал QT.

Источники данных Мы провели поиск в MEDLINE с 1966 по 2002 год для всех англоязычных статьи, связанные с интервалом QT. Дополнительные источники данных включали библиографии статей, указанных в MEDLINE, опрос экспертов и представленные данные на встрече специалистов по синдрому удлиненного интервала QT.

Выбор исследования Мы выбрали для обзора реестры и серии случаев клинических исследований. исходы пациентов с удлиненным интервалом QT и влияние различных методы измерения интервала QT по результатам лечения пациентов.Десять исследований были идентифицированы, из которых 6 были включены в анализ.

Извлечение данных Качество данных определялось публикацией в рецензируемой литературе.

Синтез данных Оптимальное измерение интервала QT проблематично из-за отсутствия стандартизации и отсутствие данных о том, как лучше всего приспособиться к сердцу темп. Надежная информация о правильном применении препаратов, удлиняющих интервал QT. мало. Хотя интервал QT не менее 500 миллисекунд обычно имеет было показано, что коррелирует с более высоким риском пуантах де torsades, есть нет установленного порога, ниже которого считается продление интервала QT без проаритмического риска.Риск пуантах должен быть оценен. у пациентов, которые собираются начать прием препаратов, удлиняющих интервал QT. Несмотря на то что неадекватные клинические исследования не позволяют предсказать абсолютный риск для индивидуального пациенты, ситуации особенно высокого риска могут быть определены на основании клинических данных. переменные. Предлагаем рекомендации по правильному мониторингу интервала QT. у пациентов, получающих препараты, удлиняющие интервал QT.

Заключение Хотя использование препаратов, удлиняющих интервал QT, может предрасполагать к торсадам де пуантах, существует относительный недостаток информации, которая может помочь клиницистам и пациенты принимают оптимальные информированные решения о том, как лучше всего минимизировать риск этого серьезного осложнения.

Интервал QT на электрокардиограмме (ЭКГ) приобрел клиническое значение, в первую очередь потому, что продление этого интервала может предрасполагать к потенциально фатальная желудочковая аритмия, известная как пуанты. Множественные факторы причастны к удлинению интервала QT и torsades de pointes. Среди в связи с этим неправильное использование препаратов, удлиняющих интервал QT, заслуживает особого внимания. внимание. Недавно цизаприд и грепафлоксацин были изъяты из США. рынок лекарств из-за риска удлинения интервала QT и фатальных аритмий. ^{1 , 2} Необходимость удаления этих агентов из рынок был связан не только с неотъемлемыми свойствами лекарств, но и также к продемонстрированному отказу от санкционированных правительством предупреждений о черном ящике и письма «Уважаемый доктор» для смягчения последствий неправильного назначения врачом. ³

Чтобы снизить риск пуантах де torsades, поставщики медицинских услуг должны понять, что известно об интервале QT. В этой статье мы обращаемся к значение и измерение интервала QT, опишите факторы, влияющие на интервал QT, и оценить баланс риска и пользы от удлинения QT лекарства.Мы также оцениваем шаги, которые были предприняты для улучшения надлежащего управление риском, связанным с использованием удлинения интервала QT лекарства.

Литература для этого обзора систематически определялась поиском MEDLINE для всех англоязычных статей, опубликованных с 1966 по 2002 гг. связанные с интервалом QT (поисковые запросы: синдром длинного QT , смерть , исходы , регистры , серия случаев , интервал QT и измерение ), просмотр библиографий статей, указанных в MEDLINE, опрос экспертов, и рассмотрение данных, представленных на совещании экспертов по синдрому удлиненного интервала QT (LQTS).Мы выбрали для обзора реестры и серии случаев, изучающих клинические исходы пациентов с удлиненным интервалом QT и влияние различных методов измерения интервала QT по результатам лечения пациентов. Было отобрано десять исследований поиском, из которых 6 были включены в анализ. ^{4 -9} Данные качество определялось публикациями в рецензируемой литературе.

Что такое интервал qt и как его следует измерять?

Интервал QT на поверхностной ЭКГ измеряется от начала комплекс QRS до конца зубца T.Таким образом, это электрокардиографический проявление деполяризации и реполяризации желудочков. Этот электрический деятельность сердца опосредуется через каналы, сложные молекулярные структуры внутри клеточной мембраны миокарда, которые регулируют поток ионов и вне сердечных клеток. Быстрый приток положительно заряженных ионов (натрия и кальций) приводит к нормальной деполяризации миокарда. Когда этот приток превышает отток ионов калия, происходит реполяризация миокарда.Нарушение работы ионных каналов приводит к внутриклеточному избытку положительно заряженные ионы из-за недостаточного оттока ионов калия или избыточного притока ионов натрия. Этот внутриклеточный избыток положительно заряженных ионов распространяется реполяризация желудочков и приводит к удлинению интервала QT. ¹⁰

В клинических условиях сейчас широко признано, что типичное измерение интервала QT подвержен значительной вариабельности, которая может затуманивать интерпретация. ^{11 , 12} Эта изменчивость в результатах измерения интервала QT от биологических факторов, таких как суточный эффекты, различия в вегетативном тонусе, электролитах и ​​лекарствах; технический факторов, включая окружающую среду, обработку записи и получение записи ЭКГ; и вариабельность внутри и между наблюдателями, в результате вариаций морфологии зубца Т, зашумленной базовой линии и наличия U-волн. Вариабельность между наблюдателями также является следствием отсутствия согласия среди экспертов о стандартизации подходов к измерению интервала QT. ^{11 , 12} Хотя специалисты по интервалу QT утверждают, что вариабельность и погрешность измерения внутри и между наблюдателями выше, если скорректированный интервал QT (QTc) взят из компьютеризированного Алгоритмы ЭКГ, а не результаты тщательных ручных измерений с высоким разрешением, автоматические считывания могут быть полезны для быстрой оценки безопасности пациента. ¹³ К сожалению, достоверных эмпирических данных нет. чтобы поддержать эту точку зрения. Кроме того, как показало недавнее исследование состояния здоровья практикующих врачей, многие клиницисты просто не знают, как измерить Интервал QT.Тогда как 61% респондентов смогли определить, что такое QT интервал, отображаемый на ЭКГ, правильно его измерили только 36%. ¹⁴

Хотя стандартной практикой является измерение интервала QT по от начала комплекса QRS до конца зубца Т, актуальные методы измерения не стандартизированы. Поскольку интервал QT удлиняется при более низкой частоте сердечных сокращений и сокращении при более высокой частоте сердечных сокращений многие формулы имеют было предложено скорректировать эти вариации.Тем не менее, существуют разногласия во мнениях по поводу наиболее полезной коррекции пульса. ^{15 -18} Один из часто используемых формул является формула Базетта, в которой интервал QT настраивается на частоту сердечных сокращений путем деления ее на квадратный корень из интервала R-R (Рисунок 1, А). Однако эта формула подвергался критике за неточность при высокой частоте сердечных сокращений. ¹⁹ Другое формулы — это поправка кубического корня Фридерисии (интервал QT, деленный на кубический корень из интервала R-R) и уравнение линейной регрессии Фрамингема. ^{16 , 17} С эпидемиологической точки зрения, подход Фрамингема является наиболее надежным, поскольку он основан на эмпирических данные из большой выборки населения, а не на гипотетических рассуждениях. К сожалению, ни одно из этих исправлений не было изучено в сравнении с определить наиболее эффективную формулу для прогнозирования того, какие пациенты находятся в наибольшем риск для пуантах де torsades.

Группа экспертов по LQTS недавно признала отсутствие эмпирических данные для определения наилучшего подхода к измерению интервала QT.Эта группа созван в августе 2000 года для обсуждения текущих знаний о LQTS (см. Благодарность). В результате этой встречи комиссия предложила следующие 4 руководства ¹³ для измерения интервала QT, основанные на мнении экспертов:

1. Интервал QT следует измерять вручную, желательно используя один из отведений от конечностей, который лучше всего показывает конец зубца T на ЭКГ в 12 отведениях.

2. Интервал QT следует измерять с самого начала комплекса QRS до конца зубца Т и составляет в среднем от 3 до 5 ударов.Зубцы U, возможно, соответствующие поздней реполяризации клеток в средний миокард следует включать в измерение, только если они большие достаточно, чтобы слиться с зубцом T.

3. Интервал QT следует измерять во время пика концентрация в плазме препарата, удлиняющего интервал QT.

4. Интервал QT следует скорректировать с учетом частоты сердечных сокращений. Поскольку лучший способ корректировки частоты сердечных сокращений не был определен предполагаемым исследований, комиссия не смогла дать окончательных рекомендаций в этом отношении.

Измерение интервала QT особенно сложно, если у пациента находится при фибрилляции предсердий, потому что интервал QT варьируется от удара к удару в зависимости от интервала между последовательными зубцами R. К сожалению, там Нет единого мнения о том, как измерить интервал QT в этих обстоятельствах. Некоторые врачи предлагают использовать те же шаги, что и в вышеупомянутых рекомендациях. но в дальнейшем советуют усреднять измеренный интервал QT по 10 ударам.Другие предпочитают измерять интервалы QT, следующие за самым коротким и длинным R-R интервалов и разделите каждый на квадратный корень из интервала R-R, предшествующего Это. Среднее значение этих интервалов затем будет использоваться как скорректированный интервал QT. (Рисунок 1, Б).

Измерение интервала QT также затруднено при установке широкий комплекс QRS, связанный либо с дефектами желудочковой проводимости, либо с кардиостимуляцией Комплекс QRS. Это в первую очередь из-за отсутствия стандартного метода измерить интервал QT в этой настройке; данные о том, как лучше всего это сделать измерения не существует.Программа Pfizer Tikosyn указывает, что пока QTc не должен превышать 440 миллисекунд (мс) для запуска дофетилида в установка узкого комплекса QRS, QTc должен быть не более 500 мс при нарушении желудочковой проводимости. ²⁰ Это руководство может использоваться с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, до тех пор, пока не станет стандартным метод измерения интервала QT при желудочковой проводимости выявлена ​​аномалия.

Некоторые утверждают, что интервал QT должен измеряться только кардиологами, но это предложение непрактично.В свете количества лекарств которые могут продлить интервал QT, другие врачи, особенно терапевты, семейные врачи и психиатры должны либо узнать, как для измерения интервала QT или разработки систематических подходов к обеспечению точные измерения производятся в нужное время специалистами. Действительно, медсестры, фельдшеры и клинические фармацевты могут важная роль в этом отношении; при правильном обучении вполне вероятно, что они можно положиться для измерения интервала QT.Однако использование нескольких практикующие врачи при измерении интервала QT для принятия клинического решения создание нуждается в проверке в проспективных исследованиях.

Важно понимать, что предложенные методы исправления Интервал QT в первую очередь оценивался на предмет их корреляции с сердцем. темп. Считается, что формула с наилучшей корреляцией с частотой сердечных сокращений быть максимально точным. Было бы очень важно, если бы эти формулы были проверены проспективно, а затем сравнены друг с другом в масштабные проспективные исследования.Таким образом можно было определить, какой из них наиболее сильно коррелирует с повышенным риском нежелательных клинических явлений (особенно смерть). Однако это будет непросто, потому что это может быть сложно. для выявления популяции пациентов с достаточно высокой частотой событий, чтобы обеспечить адекватная статистическая мощность. В отсутствие таких исследований практикующие врачи должны осознавать сохраняющуюся неопределенность в отношении наилучшего способа корректировки Интервал QT.

Факторы, влияющие на интервал qt

Хотя удобно рассматривать удлинение интервала QT как происходящее из-за того, что врожденных или приобретенных аномалий, это явление, вероятно, наиболее часто включает взаимодействие гена и окружающей среды.Чистое врожденное продление характеризующийся пожизненным удлинением интервала QT в окружающей среде, встречается редко, но несет высокий риск внезапной смерти. Сообщалось о нескольких формах врожденного LQTS, и 3 формы ( LQT1 , LQT2 , и LQT3 ) были хорошо охарактеризованы в предыдущих исследования. ²¹ Было обнаружено, что эти формы имеют отчетливо разные клинические исходы и клинические проявления, в том числе факторы, вызывающие клинические события и особенности ЭКГ. ^{6 , 22} Для Например, физическая активность имеет тенденцию запускать события в LQT1 , слуховые стимулы в LQT2 и отдых или сон в LQT3 . ^{7 , 23 , 24} каждый форма также была охарактеризована электрокардиографически определенной структурой зубцов T. ²⁵ Зубец T длительный в LQT1 , маленький и / или с выемкой в ​​ LQT2 и необычно долгое начало в LQT3 . ²² Более важно то, что генотип LQTS, по-видимому, имеет значительное влияние на результат. ⁴ В исследовании используя большой международный реестр LQTS, было отмечено, что хотя риск сердечных событий был значительно выше среди пациентов с LQT1 и LQT2 , чем с LQT3 , частота летальных сердечных событий была значительно выше. выше в группе LQT3 . ⁶

При контакте с препаратами, удлиняющими интервал QT, люди без пожизненного Удлинение интервала QT может привести к удлинению интервала QT с или без torsades de pointes. или может вообще не развиться удлинение интервала QT.Даже после корректировки на другие факторы, которые могут продлить интервал QT, некоторые пациенты более вероятны чем другие имеют удлинение интервала QT при данной дозе препарата. Это наблюдение побудили исследователей предположить, что пациенты с приобретенным удлинением QT может иметь генетическую предрасположенность к этому. ^{8 , 10 , 26} Недавние исследования показывают, что у таких пациентов может быть клинически скрытый ген мутации, которые приводят к явному удлинению интервала QT только при воздействии удлиняющего интервала QT лекарства. ^{8 , 10 , 26}

Важно отметить, что большинство пациентов с задокументированным приобретенные LQTS никогда не испытывали torsades de pointes, и многие пациенты с torsades de pointes имеют нормальный интервал QT незадолго до события. Это оказывается, что множество совпадающих обстоятельств, включая генетическую предрасположенность и удлиненный интервал QT (который может возникать внезапно и временно), требуются для осаждения пуантах де torsades.

Факторы, предрасполагающие к удлинению интервала QT и повышенному риску торсадов де пуанты включают пожилой возраст, женский пол, низкую фракцию выброса левого желудочка, гипертрофия левого желудочка, ишемия, медленное сердцебиение и электролитные нарушения включая гипокалиемию и гипомагниемию. ^{5 , 27 -34} Определенные препараты также предрасполагают к удлинению интервала QT (затрагивают основные вопросы, связанные с окончанием жизни и для уточнения целей лечения (вставка).Обширный список этих препаратов можно найти на http://www.torsades.org. Что касается антиаритмических препаратов, удлиняющих интервал QT, риск торсадов де пуанты, по-видимому, наиболее высоки в течение первых нескольких дней после начала терапии. ^{35 -37} По этой причине, врачи должны рассмотреть возможность госпитализации пациентов перед началом такие препараты, практика, наиболее оправданная среди пациентов со структурным сердечным болезнь. За госпитализированными пациентами можно лучше наблюдать по предупреждающим признакам. которые предшествуют пуантам.При тщательном исследовании пациентов с наджелудочковой тахикардии, исследователи сообщили, что 72-часовая госпитализация для начала антиаритмической терапии оказалось рентабельным. ³⁸

ОЧЕНЬ ВЕРОЯТНО

Антиаритмические средства
Амиодарон
Дизопирамид
Дофетилид
Ибутилид
Прокаинамид
Хинидин
Соталол

Нейролептики
Тиоридазин

ВЕРОЯТНО

Нейролептики
Пимозид
Зипразидон

ВОЗМОЖНО У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА

Противоинфекционные средства
Кларитромицин
Эритромицин
Гатифлоксацин
Пентамидин
Спарфлоксацин

Нейролептики
Хлорпромазин
Галоперидол
Оланзапин
Рисперидон

Антидепрессанты
Амитриптилин
Дезипрамин
Имипрамин
Сертралин
Венлафаксин

Прочие
Дроперидол

НЕВЕРОЯТНО

Противомикробные препараты
Флуконазол
Левофлоксацин
Триметоприм-сульфаметоксазол

Антидепрессанты
Флуоксетин
Пароксетин

Препараты от мигрени
Суматриптан
Золмитриптан

Прочие
Метадон

ОЧЕНЬ НЕВЕРОЯТНО

Противомикробные препараты
Азитромицин
Ципрофлоксацин
Клиндамицин

Прочие
Исрадипин
Никардипин

НЕИЗВЕСТНО

Нейролептики
Мезоридазин
Кветиапин

Антидепрессанты
Доксепин

Другое
Хлорохин
Домперидон
Фелбамат
Фоскарнет
Фосфенитоин
Индапамид
Моэксиприл / гидрохлоротиазид
Октреотид
Ондансетрон
Хинин
Тамрол
Такрол

* «Очень вероятно» означает, что более 50% респондентов заявили, что они всегда проверял электрокардиограмму (ЭКГ) перед началом приема этого лекарства; «вероятно», 40% -49% респондентов заявили, что они всегда будут проверять ЭКГ, когда начало приема этого лекарства; «возможно у пациентов из группы высокого риска» более 40% респондентов заявили, что всегда будут проверять ЭКГ у пациентов из группы высокого риска; «невероятно», 40% -49% респондентов заявили, что никогда не будут проверять ЭКГ. при запуске этого лекарства; «очень маловероятно», более 50% респондентов заявили, что никогда не будут проверять ЭКГ при приеме этого лекарства; и «неизвестно» ответы на опрос не подходили ни к одной из других категорий.

Некоторые некардиальные препараты могут вызывать пуантах. напрямую блокируя калиевые токи или взаимодействуя с другими лекарствами (Таблица 1). Эти взаимодействия может быть чисто фармакодинамическим (оба препарата блокируют выходящие калиевые токи), чисто фармакокинетический (один препарат препятствует клиренсу другого), или смешанного фармакодинамического и фармакокинетического происхождения. Пример чисто фармакодинамическое взаимодействие — это взаимодействие хинидина и соталола — оба блокируют выходящие калиевые токи.Взаимодействие цизаприда и кетоконазола представляет собой пример чисто фармакокинетического взаимодействия. Кетоконазол ингибирует изофермент цитохрома P-450 3A4, который метаболизирует цизаприд, и это ингибирование приводит к повышению уровня цизаприда, что может увеличить интервал QT. продление и привести к пуантам де torsades. Пример смешанного взаимодействия это эритромицин и цизаприд. Оба препарата не только блокируют калий. тока, но эритромицин также ингибирует цитохром P-450 3A4.

Оценка баланса риска и пользы от продления интервалов

При использовании препаратов, удлиняющих интервал QT, врачи должны: убедиться, что потенциальные преимущества клинически важны, а риски сведены к минимуму. В частности, они должны определить, является ли вероятная выгода обосновывает потенциальный риск и должно делать это в свете излеченного состояния, конкретные обстоятельства пациента и другие доступные терапевтические параметры.Например, лечение, увеличивающее интервал QT, является подходящим. выбор, если он имеет доказанное благотворное влияние на выживание. Однако большинство не доказано, что эти лекарства улучшают выживаемость. Еще один сильный Причина использования такого лекарства в том, что оно значительно улучшит симптомы и заболеваемость по сравнению с другими вариантами лечения. В связи с этим лекарства которые обычно вызывают значительное удлинение интервала QT, следует использовать только в том случае, если нет других лекарства имеют сопоставимый положительный эффект при лечении того же состояния, если известно, что они превосходят другие доступные лекарства или потенциально превосходят их, или если другие лекарства несут другие более серьезные риски.

Преимущества антиаритмической терапии, например, наиболее очевидны, когда это приводит к немедленному прекращению устойчивой желудочковой аритмии. При применении антиаритмической терапии пациентам с симптомами хронического аритмии, риск может перевесить пользу, потому что немногие исследования показали значительный эффект от антиаритмической терапии в этой ситуации. ⁴³ Риски особенно сбивают с толку при применении антиаритмических средств. лекарства, которые ухудшают выживаемость. ^{44 -46}

Риск пуантах де torsades должен быть оценен для пациентов, которые собираетесь начать прием препаратов, удлиняющих интервал QT. Хотя неадекватный клинические исследования не позволяют прогнозировать абсолютный риск для отдельных пациентов, Ситуации особо высокого риска могут быть определены на основе клинических переменных. Эта оценка требует знания свойств препарата, в том числе пути его введения. элиминации и лекарственных взаимодействий, знакомство с факторами, которые предрасполагают torsades de pointes и базовое измерение интервала QT.Например, соталол и дофетилид выводятся почками; таким образом, важно контролировать функция почек у пациентов, начинающих принимать эти лекарства, и уменьшить доза при нарушении функции почек. Чтобы избежать риска torsades de pointes, врачи должны знать, что дофетилид значительно взаимодействует с часто используемые препараты, такие как верапамил и триметоприм-сульфаметоксазол.

Среди факторов, которые могут предрасполагать к torsades de pointes, гипокалиемия. и гипомагниемия особенно серьезны и поддаются лечению.Врачи следует контролировать уровень калия и магния у пациентов, которые начинают антиаритмические препараты. Лекарства, удлиняющие интервал QT, и дополнять их по мере необходимости, особенно у пациентов прием других лекарств, которые могут вызвать гипокалиемию или гипомагниемию.

Измерение исходного интервала QT также может иметь решающее значение. при оценке риска возникновения пуантах де torsades у конкретного пациента. Тем не мение, со многими лекарствами, которые могут вызвать удлинение интервала QT, риск торсадов де пуанты настолько низки, что большинство экспертов не рассматривают измерение интервала QT, чтобы быть рентабельным.Для некоторых из этих препаратов интервал QT необходимо измерить в тысячах пациентов, чтобы идентифицировать 1 человека с риском значительное удлинение интервала QT. Стоимость такой практики, на наш взгляд, превышает выгоды. Согласно опросу, проведенному экспертами LQTS, большинство всегда проверить ЭКГ до и после начала приема антиаритмических препаратов, одна треть до половины всегда проверяли ЭКГ до и после начала приема нейролептика препарата, и менее одной трети всегда проверяли бы ЭКГ до и после начала противоинфекционное средство или антидепрессант (вставка).По результатам этого опроса, предлагаем следующие рекомендации по правильному мониторингу QT интервал у пациентов, получающих препараты, удлиняющие интервал QT. Во-первых, ЭКГ должна регулярно проверяться до и после начала приема антиаритмических средств, которые может увеличивать интервал QT (таблица 1). Если у пациента исходно удлиненный QTc (> 450 мс у мужчин и> 460 мсек. у женщин при отсутствии дефектов межжелудочковой проводимости) важно стараться избегать приема всех препаратов, удлиняющих интервал QT. ⁴⁷ Хотя это не абсолютное противопоказание к назначению препаратов, удлиняющих интервал QT, перед началом приема таких препаратов следует запросить мнение экспертов. Если пациент уже принимает антиаритмическое средство с этим потенциалом и еще необходимо добавить препарат, важно знать, может ли новый препарат также удлиняет интервал QT (коробка) или может взаимодействовать с антиаритмическими препаратами (Таблица 1). Если одно из этих событий есть возможность, следует рассмотреть альтернативный агент.Если нет альтернативы имеется в наличии и необходимо добавление препарата, следует провести ЭКГ. для контроля интервала QT до и после начала приема нового препарата. Действительно, одновременное назначение препаратов, удлиняющих интервал QT, часто встречается в амбулаторных условиях. параметр; однако клинические последствия такой практики неизвестны. ⁴⁸

Во-вторых, ЭКГ следует проверять до и после начала приема препарата, если этот препарат был признан экспертами LQTS очень вероятным, вероятный или возможный потенциал для удлинения интервала QT (Коробка).Если препарат был признан экспертами LQTS маловероятным или очень маловероятным. возможность вызвать удлинение интервала QT, проверка ЭКГ до и после начала препарат, особенно у пациентов с низким риском, может не понадобиться (Коробка).

Несмотря на эти рекомендации, остается неопределенность относительно конкретных взаимосвязь между степенью удлинения интервала QT и риском угрозы жизни аритмии с каждым препаратом в отдельности. Обычно интервал QT не менее 500 мс. было показано, что коррелирует с более высоким риском пуантах де torsades, но нет установленного порога, ниже которого удлинение интервала QT не установлено. считается свободным от проаритмического риска. ^{9 , 49} Таким образом, врачи остаются в большой неуверенности относительно того, когда прекратить удлинение интервала QT. медикамент. Респонденты, участвовавшие в опросе LQTS, чаще прекращали удлинение интервала QT. лекарства для QT 520 мс, чем для QT 500 мс. Однако следует Следует подчеркнуть, что нет четкого консенсуса относительно степени лекарственного Удлинение интервала QT, которое требует отмены препарата.

Несмотря на клиническую важность интервала QT, окончательная информация по клинической эпидемиологии интервала QT и его удлинению медикаментами на удивление не хватает.В нескольких исследованиях оценивалась взаимосвязь между интервал QT и исходы для пациентов. Даже для часто используемых антиаритмических такие препараты, как соталол и амиодарон, эта связь не была адекватно исследовал. Недавно выпущенный на рынок состав дофетилид — единственный препарат от о которых такая взаимосвязь широко исследовалась и сообщалась. ^{20 , 50} Было продемонстрировано, что линейная существует взаимосвязь между концентрацией дофетилида в плазме и среднее изменение от исходного уровня QTc.Также было показано, что отношения существует между дозой и концентрацией дофетилида и его эффективностью как а также риск torsades de pointes, связанный с его использованием. ²⁰ А прямая корреляция между частотой пуантах де торсад и увеличением по сравнению с исходным уровнем QTc также был доказан для дофетилида. ²⁰ Знание этих отношений должны позволить проницательному клиницисту сделать полуколичественный решение об использовании и дозировке дофетилида путем взвешивания рисков и предлагаемые преимущества предотвращения повторной фибрилляции или трепетания предсердий.Точно так же подробные рекомендации по дозированию и мониторингу являются частью продукта. маркировка двух последних одобренных антиаритмических средств, дофетилида и соталол. Маркировка лекарств, которые могут продлить интервал QT. interval содержит предупреждения об их влиянии на интервал QT, которые клиницисты, назначающие эти препараты, должны знать об этом.

Было показано, что некоторые антипсихотические препараты удлиняют интервал QT. ^{51 , 52} Недавние клинические эпидемиологические исследования. исследование продемонстрировало прямую зависимость между дозой пожилых антипсихотические препараты и риск внезапной смерти, но интервал QT был не измеряли в этом исследовании, чтобы изучить его корреляцию с внезапной смертью. ⁵³ Совсем недавно популяционное исследование подтвердило что антипсихотические препараты, которые, как известно, вызывают большее удлинение интервала QT, чем другие антипсихотические препараты были связаны с более высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. ⁵⁴ Следует отметить, что нет единого мнения относительно относительной вероятности torsades de pointes среди пациентов, получавших различные антипсихотические препараты. лекарств, а также нет проспективных исследований, определяющих абсолютный риск аритмии. Этот недостаток данных оставляет практикующего врача в беде относительно терапевтических средств: необходимость антипсихотической терапии нельзя игнорировать, а пациенты с самые тяжелые психозы могут нуждаться в самых высоких дозах лекарств.Эти же пациенты также подвергаются более высокому риску несоблюдения предписанных терапий (в том числе пропуск и прием чрезмерного количества необходимых терапий) и развитию других состояний, таких как истощение электролитов или гиперактивность симпатической нервной системы, это может предрасполагать к torsades de pointes.

Кроме того, нет данных о том, как и когда контролировать интервал QT. при применении различных антипсихотических препаратов. Пока не будет получено больше данных, Вставка должна содержать некоторые рекомендации по этому поводу.Следует отметить, что из-за беспокойства подняли вопрос о риске удлинения интервала QT при приеме зипразидона, было начато исследование который случайным образом назначит более 15 000 пациентов с шизофренией к зипразидону и оланзапину. Основная конечная точка этого исследования — наличие всех причин. смертность (Brian Strom, MD, неопубликованные данные, 2002).

Хинолоновые антибиотики также представляют собой сложную дилемму. Они используются на широкий спектр распространенных инфекций без проверки ЭКГ, обычно подход согласованы с вышеупомянутыми экспертами LQTS (вставка).Тем не менее, единичные эпизоды torsades de pointes сообщалось в сочетании с хинолонами, ⁵⁵ , и есть доказательства того, что хинолоны обычно Совместно с другими препаратами, удлиняющими интервал QT. ⁴⁸ Потому что огромной неуверенности в отношении эффектов одновременного использования удлинителя интервала QT лекарств, в настоящее время не рекомендуется никаких профилактических подходов, кроме попыток Избегайте приема хинолонов у пациентов, принимающих другие препараты, удлиняющие интервал QT, или с другими факторы риска.

Управление рисками, связанными с приемом лекарств, удлиняющих интервал qt

До сих пор мы обсуждали роль практикующих врачей в управление риском приема препаратов, удлиняющих интервал QT, при лечении пациенты. Однако сфера управления рисками выходит за рамки здравоохранения. практикующих и включает регулирующие органы, фармацевтические компании и следователей.Например, регуляторы осознали потенциал несердечно-сосудистых заболеваний. препараты для удлинения интервала QT и потенциально опасные для жизни аритмии. Таким образом, нормативные документы по разработке лекарственных средств советуют, что все новые препараты должны быть оценены на предмет возможного воздействия на реполяризацию сердца. ⁵⁶

Рекомендации в этом отношении до недавнего времени были отрывочными. Еда США и Международная конференция Управления лекарственных средств (FDA) по гармонизации (ICH) Руководство S7A включало только общее упоминание о сердечно-сосудистых исследованиях. новых препаратов, что привело к отсутствию стандартизации доклинических и клинических сердечно-сосудистые препараты. ⁵⁷ Например, не было указано, должно ли тестирование на наркотики исследовать эффект препарат на QTc или нескорректированном интервале QT. На этикетке дофетилида указано: на QTc (с использованием формулы Базетта), тогда как этикетка для соталола использует нескорректированный интервал QT.

В феврале 2002 г. было предложено руководство ICHS7B, и хотя оно еще не доработан, дает более конкретные указания по сердечной безопасности тестирование новых препаратов. ⁵⁶ ICHS7B определяет что новые препараты должны быть протестированы в трех доклинических исследованиях: человеческий эфир-а-гоу-гоу. анализ генных каналов для проверки блокады канала IKr, потенциала действия анализ продолжительности (APD), в котором используются собачьи волокна Пуркинье для проверки значительных Продление APD и ЭКГ грызунов in vivo с подробным описанием методы испытаний. В руководстве также говорится, что если показан исследуемый препарат в доклинических исследованиях, чтобы вызвать некоторую блокаду канала IKr или пролонгацию APD, его потенциальные клинические риски должны быть тщательно оценены разработанные клинические испытания.Эти исследования должны иметь адекватный размер выборки и следует обеспечить частую запись ЭКГ.

Хотя в предварительном руководстве ICHS7B отсутствуют данные о стандартах клинической оценки, есть надежда, что окончательная версия предоставит конкретные информация о стандартах клинической оценки соединений с и без опасные сигналы QT в доклинических испытаниях. Как известно, многие компании проверяют соединения и прекращают прием тех, в отношении которых поднят флаг на доклиническом уровне.Потенциальное преимущество такого подхода очевидно: побуждает остановить разработку препарата до сложных клинических проявлений стать проблемой. Однако в список препаратов, удлиняющих интервал QT, входит несколько которые приносят существенную пользу для здоровья, и было бы жаль, если бы лекарства с потенциалом очень положительного общего воздействия были преждевременно отброшены в разработке.

ICHS7B — одна из многих инициатив, недавно разработанных для улучшения кардиологическая безопасность новых препаратов.В ноябре 2001 года FDA объявило, что с осени 2002 года спонсоры должны предоставлять необработанные данные ЭКГ в цифровом формате. с аннотациями, позволяющими FDA независимо оценивать сердечную безопасность профиль новых препаратов. ⁵⁸ FDA также работает совместно с Министерством здравоохранения Канады разработать руководство по оценке удлинения интервала QT. во время клинических испытаний. ⁴⁷ Окончательное руководство все еще находится на рассмотрении. Благодаря этим инициативам регулирующие органы надеются стандартизировать доклинические и клинические исследования сердечно-сосудистой системы всех лекарств, что является важным приложить усилия для управления рисками, связанными с приемом препаратов, удлиняющих интервал QT.Однако не менее важно четкое распространение этих рекомендаций. и четкая маркировка препаратов с потенциалом удлинения интервала QT, в частности, как они относятся к взаимодействиям, которые могут увеличить продолжительность.

В этой статье мы представляем обновление текущих знаний о Интервал QT и предлагаемые способы улучшения управления рисками удлинения QT лекарства. По мере накопления большего количества знаний об этой важной теме важно, чтобы эти знания распространялись своевременно и в стиль, понятный клиницистам.Пожалуй, самое удивительное вывод нашего обзора — относительная скудность информации, которая может помочь врачи и пациенты принимают информированные решения о препаратах, которые могут продлить интервал QT.

Монография по продукту дофетилида и подтверждение образования. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer Inc; Март 2000 г.

Tatro DS. Факты о взаимодействии с наркотиками . Сент-Луис, Миссури: факты и сравнения; 2002.

Hansten PD, Horn JR. Анализ лекарственного взаимодействия Ханстена и Хорна и Менеджмент .Сент-Луис, Миссури: факты и сравнения; 2002.

Исследования фармакологии безопасности ICHS7B для оценки потенциала для отсроченной реполяризации желудочков (удлинения интервала QT) у человека Фармацевтика. Вашингтон, округ Колумбия: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; 2002.

ICHS7A Фармакологические исследования безопасности фармацевтических препаратов для человека. Вашингтон, округ Колумбия: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; 2001.

NEDARC — доверительные интервалы

Помните, что ваши результаты и статистика варьируются.

Когда вы вычисляете статистику на основе данных вашей выборки, как вы узнаете, действительно ли статистика отражает вашу популяцию? Даже если вы выбрали случайную выборку, ваша выборка не будет полностью отражать ваше население.Каждый образец, который вы берете, даст вам другой результат.

Давайте посмотрим на пример:

Предположим, вы хотите сравнить средний возраст пациентов с внутривенной инфузией и без нее на догоспитальном этапе. Вы просматриваете поездки машины скорой помощи за последние две недели и вычисляете средний возраст 10,4 года для тех, кто пользуется внутривенным введением, и 8,5 года для тех, кто не пользуется внутривенным введением. Разница между двумя средними значениями составляет 1,9 года. Из этого можно сделать вывод, что те, кто получал капельницу, были в среднем старше.

Внезапно стало непонятно, есть ли существенная разница в возрасте между этими двумя группами. Теперь предположим, что вы собираете те же данные в течение следующих шести недель. На этот раз средний возраст людей с внутривенным введением составляет 9,2 года, а средний возраст людей без внутривенного вливания — 8,9 года с разницей в 0,3 года. Внезапно становится неясным, есть ли существенная разница в возрасте между этими двумя группами. Почему разные образцы дали разные результаты? Один образец более правильный, чем другой?

Помните, что ваши результаты и статистика варьируются.Чем больше индивидуальных вариаций вы видите в своем результате, тем меньше вы доверяете своей статистике. Кроме того, чем меньше размер вашей выборки, тем менее комфортно вы можете утверждать, что вычисляемая вами статистика репрезентативна для вашей совокупности.

Предоставление диапазона значений

Доверительный интервал предоставляет диапазон значений, которые будут отражать истинное значение генеральной совокупности в определенный процент времени. Вы определяете уровень достоверности, но обычно он устанавливается на 90%, 95% или 99%.Доверительные интервалы используют изменчивость ваших данных для оценки точности или точности вашей оценочной статистики. Вы можете использовать доверительные интервалы для описания одной группы или для сравнения двух групп. Мы не будем здесь рассматривать статистические уравнения для доверительного интервала, но обсудим несколько примеров.

Пример

• Средняя частота пульса = 101 уд / мин; Стандартное отклонение = 50; N = 200
• 95% доверительный интервал = (94, 108)
  Мы на 95% уверены, что истинная частота пульса для нашей популяции составляет от 94 до 108.
  Погрешность = (108 — 94) / 2 = ± 7 уд / мин

Доверительный интервал в приведенном выше примере можно описать от 94 до 108 ударов в минуту (ударов в минуту) или 101 ударов в минуту ± 7 ударов в минуту. Здесь цифра 7 — это ваша погрешность. Для доверительных интервалов около среднего допустимая погрешность составляет лишь половину общей ширины доверительного интервала.

Размер и изменчивость выборки

Точность вашей статистики зависит от размера и изменчивости вашей выборки.Больший размер выборки или меньшая вариабельность приведут к более узкому доверительному интервалу с меньшей погрешностью. Меньший размер выборки или более высокая вариабельность приведут к более широкому доверительному интервалу с большей погрешностью. Уровень достоверности также влияет на ширину интервала. Если вы хотите более высокого уровня уверенности, этот интервал не будет таким уж коротким. Идеально подходит узкий интервал с достоверностью 95% или выше.

Примеры:

• Среднее время сцены = 5.5. мин; Стандартное отклонение = 3 минуты; N = 10 прогонов
• 95% доверительный интервал = (3,6, 7,4)
  Погрешность = ± 1,9 минуты
• Среднее время сцены = 5,5 минут; Стандартное отклонение = 3 минуты; N = 1000 прогонов
• 95% доверительный интервал = (5,4, 5,6)
  Погрешность = ± 0,1 минуты
• Среднее время сцены = 5,5 минут; Стандартное отклонение = 15 минут; N = 1000 прогонов
• 95% доверительный интервал = (4.6, 6.4)
  Предел погрешности = ± 0.9 минут

изм. 05 августа 2019 г.

Каков оптимальный интервал между последовательными измерениями артериального давления в домашних условиях с помощью автоматического осциллометрического прибора?

J Гипертензия. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010, 19 сентября.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC2941726

NIHMSID: NIHMS233354

Kazuo Eguchi

^a Отделение сердечно-сосудистой медицины, Университет Джичи, Медицинский университет Джичи Точиги, Япония

Суджит Курувилла

^b Центр поведенческого сердечно-сосудистого здоровья, Медицинский центр Колумбийского университета, Медицинский колледж Колумбийского университета, Нью-Йорк

Gbenga Ogedegbe

^b Центр поведенческого сердечно-сосудистого здоровья Колумбийского университета Медицинский колледж Колумбийского университета, Нью-Йорк

Уильям Герин

^b Центр поведенческого сердечно-сосудистого здоровья, Медицинский центр Колумбийского университета, Медицинский колледж Колумбийского университета, Нью-Йорк

Джозеф Э.Schwartz

^c Департамент психиатрии и поведенческих наук, Университет Стоуни-Брук, Стони-Брук, Нью-Йорк, США

Томас Г. Пикеринг

^b Центр поведенческого сердечно-сосудистого здоровья, Медицинский центр Колумбийского университета, Медицинский колледж Колумбийского университета , Нью-Йорк

^a Отделение сердечно-сосудистой медицины, Медицинский факультет, Медицинский университет Дзичи, Точиги, Япония

^b Центр поведенческого сердечно-сосудистого здоровья, Медицинский центр Колумбийского университета, Медицинский колледж Колумбийского университета, Нью-Йорк

^c Кафедра психиатрии и поведенческих наук, Университет Стоуни-Брук, Стоуни-Брук, Нью-Йорк, США

Реферат

Цели

Уточнение, дает ли более короткий интервал между тремя последовательными измерениями домашнего артериального давления (АД) (10 с против 1 мин), взятыми два раза в день, лучшее прогнозирование среднего 24-часового АД и лучшее согласие пациента .

Дизайн

Мы включили 56 пациентов из клиники гипертонии (средний возраст: 60 ± 14 лет; 54% пациенток).Исследование состояло из трех посещений клиники с двумя 4-недельными периодами самоконтроля АД между ними и 24-часовым амбулаторным мониторингом АД во время второго визита. Используя кроссовер с рандомизированным порядком, осциллометрическое устройство HBP (HEM-5001) можно было запрограммировать на получение трех последовательных измерений с интервалом 10 с или 1 мин, каждое из которых выполнялось в течение 4 недель. Пациентов просили измерить три показателя АД утром и вечером. Все показания сохранялись в памяти мониторов.

Результаты

Анализы проводились с использованием второго – третьего показаний HBP. Среднее систолическое АД / диастолическое АД для 10-секундных и 1-минутных интервалов в домашних условиях составило 136,1 ± 15,8 / 77,5 ± 9,5 и 133,2 ± 15,5 / 76,9 ± 9,3 мм рт. Ст. ( P = 0,001 / 0,19 для различий систолического АД. и диастолическое АД) соответственно. Показания 1-минутного АД были значительно ближе к среднему амбулаторному АД бодрствования (131 ± 14/79 ± 10 мм рт. Ст.), Чем показания 10-секундного интервала. Не было существенной разницы в соблюдении пациентами режима приема адекватного количества измерений в разные временные интервалы.

Заключение

1-минутный интервал между показаниями АД дал более близкое согласие со средним дневным АД, чем 10-секундный интервал.

Ключевые слова: амбулаторный мониторинг АД, домашнее АД, интервал измерения, многократные измерения АД

Введение

Домашнее измерение артериального давления (АД) все чаще используется в клинической практике. Ряд исследований и обзоров [1] продемонстрировали, что домашнее АД превосходит клиническое АД по воспроизводимости [2–4], для прогнозирования поражения органов-мишеней [5–7] и будущих сердечно-сосудистых событий в общей популяции [8,9] , пациенты с гипертонической болезнью [10] и пациенты с заболеванием почек [11].В международных рекомендациях АД по использованию домашнего АД [12–14] указано, что при проведении серии измерений следует снимать как минимум два измерения с интервалом не менее 1 мин, и среднее значение этих показаний должно быть равным. используется для представления артериального давления пациента.

Большинство доступных в настоящее время домашних мониторов снимают только одно показание при срабатывании устройства, но мониторы последнего поколения автоматически снимают несколько показаний через фиксированные интервалы. Однако это займет больше времени, чем однократное чтение, что повышает вероятность того, что соблюдение процедуры будет меньше.Хотя рекомендуется интервал между измерениями в 1 минуту, есть некоторые свидетельства того, что интервал менее 15 с может быть таким же точным, как и обычный 1-минутный интервал [15,16]. Однако эти исследования были выполнены в клинических условиях обученным научным персоналом. В качестве альтернативы существует вероятность того, что выполнение нескольких измерений АД с более короткими интервалами будет менее точным из-за гиперемии плеча [17], которая была исследована во время измерений, выполненных методом Короткова, и это может быть источником рекомендации для подождите не менее 1 мин между измерениями.Кроме того, было замечено, что имеет место постепенное падение АД с множественными показаниями, степень которого варьируется в зависимости от интервала между последовательными показаниями. В настоящее время не проводились исследования, сравнивающие осуществимость и точность коротких временных интервалов с более традиционным 1-минутным интервалом для показаний, снятых осциллометрическими домашними мониторами. Мы провели это исследование, чтобы проверить гипотезу о том, что повторные осциллометрические измерения АД в домашних условиях с использованием 10-секундных интервалов столь же точны, как и измерения с использованием обычных 1-минутных интервалов; комплаентность пациента лучше при использовании 10-секундных интервалов.

Методы

Пациенты были набраны из клиники гипертонии Пресвитерианской больницы Нью-Йорка Колумбийского университета. Критериями включения были диагноз известной или предполагаемой артериальной гипертензии и, в случае лечения, получение стабильной дозы лекарства в течение как минимум 1 месяца без плана по изменению лечения в течение следующих 2 месяцев. Сорок два из 56 пациентов принимали гипотензивные препараты. Пациенты с серьезными аритмиями или с окружностью руки более 40 см были исключены.При первом посещении оценивались следующие переменные: возраст, пол, раса, индекс массы тела, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе и подвижность. Была измерена окружность руки и выбран соответствующий размер манжеты [12].

Измерения АД в клинике

АД в клинике измеряли на исходном уровне и при посещениях на 4-й и 8-й неделях. Пациенты сидели спокойно, поддерживая спину, не скрещивая ноги, и обе руки поддерживались на уровне сердца в течение 5 минут до проведения измерений.Клиническое АД измерялось врачом путем аускультации (три показания) с использованием ртутного сфигмоманометра и автоматического монитора АД [Omron HEM-5001 (Киото, Япония), домашнего монитора, используемого в исследовании] с тремя показаниями с интервалами в 1 мин. дает в общей сложности шесть клинических показаний при каждом посещении. Последовательность измерения АД в клинике назначалась случайным образом при каждом посещении. Таким образом, каждый из двух типов клинических измерений АД, используемых в описанном ниже анализе, был основан на среднем значении девяти измерений (три в трех случаях в течение 8-недельного периода), полученных в строго стандартизованных условиях.

Измерение АД в домашних условиях

Монитор HBP, использованный в этом исследовании, представлял собой устройство Omron HEM-5001, которое можно настроить на автоматическое снятие трех показаний с интервалами 10 с или 1 мин. Хотя это устройство не проходило формальных проверочных испытаний, оно использует тот же алгоритм, что и HEM-737, который прошел протокол проверки Ассоциации по развитию медицинского оборудования (AAMI) [18]. Пациентам дали монитор HBP и проинструктировали его использовать. Им было предложено измерить домашнее АД после 5-минутного отдыха.Исследователи заранее установили, что в течение начального 4-недельного периода домашнего мониторинга на основе случайного распределения исследователи производили три измерения с интервалом в 10 с или 1 минуту. Интервал в 1 минуту (или 10 с) был между концом первого чтения и началом следующего чтения. Их попросили измерять утреннее и вечернее АД не менее 4 дней в неделю в течение 8 недель. Результаты измерений (дата, время, АД и частота пульса) автоматически сохранялись в памяти монитора. Пациентов просили посетить кабинет исследователя на 4-й и 8-й неделе и принести монитор, после чего данные загружались в компьютер.Во время посещения 4-й недели интервал домашнего монитора был изменен научным персоналом с 1 минуты на 10 с (группа h2) или с 10 с на 1 минуту (группа h3).

Амбулаторное измерение АД

Амбулаторное измерение АД (АД) в течение 24 часов проводилось во время второго визита. Пациентов просили вести дневник, в который записывалось время отхода ко сну, пробуждения, приема пищи и других событий. Мониторинг АД проводили с помощью прибора Spacelabs